編者按

　　β細(xì)胞胰島素分泌功能缺陷是2型糖尿病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)之一。恰逢新型餐時(shí)胰島素促泌劑米格列奈鈣成功進(jìn)入新版國(guó)家醫(yī)保目錄之際，《國(guó)際糖尿病》特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部趙志剛教授從藥理學(xué)角度對(duì)新型胰島素促泌劑的作用優(yōu)勢(shì)進(jìn)行了專業(yè)解析。

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　　趙志剛首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

　　早相的重要性以及胰島素促泌劑針對(duì)病理生理核心

　　β細(xì)胞分泌缺陷和胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，早相胰島素分泌缺陷是導(dǎo)致餐后高血糖的重要原因。格列奈類促泌劑直接刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，其最大特點(diǎn)是改善早相胰島素分泌，起效快、作用時(shí)間短，以降低餐后血糖為主，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、受腎功能影響小。

　　新型生理模式胰島素促泌劑米格列奈鈣的藥理學(xué)特點(diǎn)

　　自20世紀(jì)50年代第一代磺脲類誕生以來(lái)，歷經(jīng)50余年發(fā)展，格列奈類促泌劑米格列奈鈣于2004年問(wèn)世。與磺脲類及其他格列奈類促泌劑相比，米格列奈鈣獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)使之在降糖治療方面更有優(yōu)勢(shì)。

　　分子構(gòu)效磺脲類藥物如格列本脲的分子結(jié)構(gòu)由磺脲基團(tuán)和氯茴苯酸組成。后來(lái)研發(fā)的有些格列奈類藥物雖然不具有磺脲基團(tuán)，但在分子結(jié)構(gòu)上仍與格列本脲相似，結(jié)合位點(diǎn)較多，選擇性稍差。而米格列奈鈣則是從化合物庫(kù)中隨機(jī)篩選出的，主要與胰島β細(xì)胞Kir6.2/SUR1受體結(jié)合，受體親和力和選擇性高于其他格列奈類藥物。

　　促泌曲線磺脲類藥物如格列本脲不影響早相胰島素分泌，而米格列奈鈣不僅有效改善早相胰島素分泌，其促泌曲線還與模擬正常生理的胰島素分泌曲線具有非常高的吻合度，沒(méi)有“拖尾”現(xiàn)象（圖1）。這說(shuō)明米格列奈鈣的促泌模式符合生理模式。

　　圖1.不同胰島素促泌劑的促泌曲線

　　促泌機(jī)制現(xiàn)有胰島素促泌劑均通過(guò)與胰島β細(xì)胞膜ATP依賴鉀（KATP）通道的磺脲類受體1（SUR1）結(jié)合，促使KATP通道關(guān)閉，從而刺激內(nèi)源性胰島素分泌。促胰島素分泌的差異取決于不同藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特性、與SUR1結(jié)合的親和力以及解離速度。米格列奈鈣主要通過(guò)兩種作用途徑促進(jìn)胰島素分泌，其促進(jìn)胰島素分泌具有“快開(kāi)-快閉”的特點(diǎn)（圖2）。第一種途徑是與胰島β細(xì)胞上的Kir6.2/SUR1結(jié)合，關(guān)閉KATP通道，引起Ca2+內(nèi)流，導(dǎo)致囊泡脫顆粒，胰島素釋放。第二種途徑則是進(jìn)入β細(xì)胞，激活內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ryanodine受體，從而釋放Ca2+，導(dǎo)致囊泡脫顆粒，胰島素釋放。

　　圖2.米格列奈鈣促胰島素分泌的作用途徑

　　藥代動(dòng)力學(xué)米格列奈鈣主要經(jīng)UGT1A9和UGT1A3代謝，極少量經(jīng)CYP2A9代謝，因此與P450酶系的誘導(dǎo)劑或抑制劑的相互作用較少，藥物相互作用所致蓄積和低血糖風(fēng)險(xiǎn)大大降低（圖3）。米格列奈鈣的血藥濃度達(dá)峰快、起效快。研究顯示，健康成年男性臨餐前5分鐘單次口服米格列奈鈣5mg、10mg和20mg，給藥后15分鐘左右即達(dá)到最高血藥濃度，半衰期約1.2小時(shí)（圖4）。在低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面，米格列奈鈣的低血糖風(fēng)險(xiǎn)與安慰劑相似。

　　圖3.米格列奈鈣不依賴P450酶系代謝，藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)少

　　圖4.米格列奈鈣的血藥濃度達(dá)峰快、起效快

　　米格列奈鈣從基礎(chǔ)到臨床表現(xiàn)

　　研究發(fā)現(xiàn)，新診斷2型糖尿病患者使用米格列奈鈣治療，餐后血糖降幅更大，HbA1c達(dá)標(biāo)率更高，更顯著改善血糖波動(dòng)。一項(xiàng)日本上市后調(diào)查顯示，米格列奈鈣治療老年患者（≥65歲）低血糖發(fā)生率與<65歲人群無(wú)明顯差異。合并肝/腎疾病的2型糖尿病患者使用米格列奈鈣也不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。米格列奈鈣治療血液透析2型糖尿病患者，可使HbA1c降低1.1%。米格列奈鈣在CKD3期、4期或腎移植患者中應(yīng)用無(wú)需調(diào)整劑量；在透析患者中應(yīng)用從低劑量起始，餐前5mg。而且，研究發(fā)現(xiàn)米格列奈鈣治療后，肝、腎功能評(píng)估指標(biāo)未見(jiàn)明顯變化。

　　米格列奈鈣作為一種餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，促泌作用與進(jìn)餐后血糖水平相關(guān)，服用方便，吃飯吃藥（餐前5分鐘內(nèi)口服），可根據(jù)治療效果調(diào)整劑量。鑒于米格列奈鈣的結(jié)合受體快開(kāi)快閉，促泌快起快落，恢復(fù)生理模式早相胰島素分泌等藥理學(xué)特點(diǎn)，其低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，這對(duì)于控制餐后血糖，尤其用于老年人群和飲食不規(guī)律的中年人群，是一種非常好的胰島素促泌劑。本次更新的國(guó)家醫(yī)保目錄將米格列奈鈣納入其中，是對(duì)其降糖作用的一大肯定，也為糖尿病患者和臨床醫(yī)生進(jìn)行降糖治療帶來(lái)了更多選擇。