中國(guó)醫(yī)院改革：環(huán)境變化給大型公立醫(yī)院帶來(lái)的經(jīng)營(yíng)新挑戰(zhàn)

　　一直以來(lái)，中國(guó)對(duì)于公立醫(yī)院的定位中包含著很多的公益性成分。但是醫(yī)護(hù)人員作為這個(gè)“公益性質(zhì)”醫(yī)療服務(wù)的提供者，他們的訴求卻被忽視，醫(yī)院的利益分配機(jī)制無(wú)法體現(xiàn)出醫(yī)療工作者的社會(huì)價(jià)值，醫(yī)療工作者的收入過低，這是一直以來(lái)普遍存在的問題。

　　當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療改革已經(jīng)觸及醫(yī)院的核心：收入來(lái)源和收入分配模式。在收入來(lái)源上，目前占公立醫(yī)院約40%收入的藥品加成將逐步被禁止；在收入的分配上，鼓勵(lì)公立醫(yī)院建立多勞多得的收入分配制度并提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬。這樣的政策導(dǎo)向，給公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)提出了難題：一方面，公立醫(yī)院需要尋找新的收入來(lái)源來(lái)彌補(bǔ)目前藥品加成收入的損失；另一方面，醫(yī)院迫切需要作一些戰(zhàn)略性調(diào)整，以滿足各項(xiàng)政策及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的需求。

　　普華永道思略特基于對(duì)中國(guó)醫(yī)療行業(yè)的變遷和其他國(guó)家地區(qū)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)模式的深刻理解，提出了一些初步建議，希望引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員的思考，促成改變，從而逐步提升醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的社會(huì)價(jià)值。

　　短期建議：破解醫(yī)院的績(jī)效管理和分配瓶頸

　　公立醫(yī)院的事業(yè)單位性質(zhì)

　　中國(guó)目前的公立醫(yī)院是事業(yè)單位性質(zhì)，由于醫(yī)療服務(wù)定價(jià)低，財(cái)政撥款不能完全補(bǔ)償醫(yī)院的收入，目前中國(guó)公立醫(yī)院約40%的收入來(lái)自于藥品加成。在一定的總收入下，目前公立醫(yī)院實(shí)行崗位績(jī)效工資制度。崗位績(jī)效工資主要由基本工資、獎(jiǎng)金及福利等三部分構(gòu)成，其中基本工資由崗位及級(jí)別決定，因此為固定部分；而福利則是由相關(guān)法規(guī)及院方?jīng)Q定，也可視為固定薪酬，只有獎(jiǎng)金部分來(lái)源于科室績(jī)效，可作為浮動(dòng)薪酬。

　　在這樣的薪酬結(jié)構(gòu)下，一方面，醫(yī)務(wù)工作的工作積極性被壓抑；另一方面，由于績(jī)效薪酬很大程度上來(lái)自于各個(gè)科室的藥品、試劑和器械加成，也從一定程度上滋生過度醫(yī)療或者不合規(guī)的現(xiàn)象。

　　公立醫(yī)院薪酬體制改革的嘗試

　　在公立醫(yī)院改革的大環(huán)境下，部分地區(qū)和醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行了一些人事和薪酬體系的改革，例如，深圳已率先在新建市屬醫(yī)院全面取消編制，按照崗位管理模式采取全員聘用，成為全國(guó)首個(gè)吃“螃蟹者”。與此同時(shí)，深圳將公立醫(yī)院補(bǔ)償由原來(lái)服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道，改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，在公立醫(yī)院真正實(shí)現(xiàn)公益性回歸的同時(shí)，加大了政府對(duì)于醫(yī)院的補(bǔ)助。有數(shù)據(jù)表明，2015年，深圳全市公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入占其總收入的比例已從2009年的17.2%提高到了2015年的28.5%。

　　美國(guó)醫(yī)生的薪酬體系和借鑒意義

　　在美國(guó)，醫(yī)生始終是一個(gè)高收入群體。美國(guó)醫(yī)生平均年薪在20萬(wàn)美元（合人民幣約140萬(wàn)）左右，技術(shù)高的主治醫(yī)生年薪甚至可以高達(dá)50萬(wàn)美元（合人民幣約350萬(wàn)）以上；薪酬水平為社會(huì)平均工資的3～8倍。在薪酬結(jié)構(gòu)上，包含基本工資及績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，基本工資所占比重大，約為70%-85%，績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)占約15%-30%。

　　美國(guó)醫(yī)生的薪酬體系設(shè)計(jì)遵循四個(gè)主要的原則：薪酬與服務(wù)結(jié)構(gòu)掛鉤、獎(jiǎng)勵(lì)質(zhì)量和病患滿意度、建立個(gè)人責(zé)任制度、鼓勵(lì)合作和團(tuán)隊(duì)精神。在這樣的原則下，美國(guó)醫(yī)生的考核指標(biāo)主要分為定量指標(biāo)和定性指標(biāo)。主要的定量指標(biāo)包括：診療數(shù)量、病人訪問次數(shù)等；主要的定性指標(biāo)包括：服務(wù)質(zhì)量、病人滿意度、社區(qū)貢獻(xiàn)等。

　　對(duì)中國(guó)大型醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員薪酬體系的設(shè)想

　　總體而言，從其它國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)護(hù)人員的薪酬大多介于固定薪酬與浮動(dòng)薪酬之間，形成一個(gè)相對(duì)有效的激勵(lì)機(jī)制，發(fā)達(dá)國(guó)家（如美國(guó)）更多采用固定薪酬激勵(lì)（以底薪為主），而發(fā)展中國(guó)家則較多使用浮動(dòng)薪酬（獎(jiǎng)金）激勵(lì)。我們認(rèn)為，無(wú)論以固定薪酬還是浮動(dòng)薪酬為主，中國(guó)公立醫(yī)院未來(lái)的薪酬設(shè)計(jì)都應(yīng)該滿足幾項(xiàng)重要原則。

　　涉及薪酬的績(jī)效考核指標(biāo)應(yīng)該與國(guó)家政策要求以及醫(yī)院總體經(jīng)營(yíng)目標(biāo)相符；

　　定性指標(biāo)與定量指標(biāo)相結(jié)合，質(zhì)量指標(biāo)與數(shù)量指標(biāo)相結(jié)合；

　　重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作的分配模式，而非個(gè)人英雄主義；

　　浮動(dòng)薪酬與個(gè)人績(jī)效掛鉤，鼓勵(lì)“多勞多得”、“優(yōu)勞優(yōu)得”，充分調(diào)動(dòng)個(gè)人積極性；

　　浮動(dòng)薪酬占總薪酬的比重應(yīng)根據(jù)不同科室、不同工作性質(zhì)有所區(qū)分，不能一概而論；

　　浮動(dòng)薪酬的計(jì)算方式不可過于復(fù)雜，應(yīng)在公平的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)單明了；

　　醫(yī)療安全為首要準(zhǔn)則，避免醫(yī)護(hù)人員“炒短線”。

　　基于以上原則，思略特認(rèn)為未來(lái)醫(yī)院的收入分配制度首先需要根據(jù)不同工作性質(zhì)有所區(qū)分。

　　需要注意的是，無(wú)論醫(yī)院管理方采用什么類型的薪酬績(jī)效設(shè)計(jì)體系，IT系統(tǒng)的建立與完善將是薪酬體系實(shí)施與落地的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，因?yàn)樗嗅t(yī)護(hù)人員的相關(guān)績(jī)效指標(biāo)的制定與達(dá)成都需要完善的IT系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息的記錄與共享。

　　中長(zhǎng)期建議：留存收益的增加及運(yùn)營(yíng)效率的提升

　　在中長(zhǎng)期，我們認(rèn)為大型公立醫(yī)院可以嘗試一系列舉措以實(shí)現(xiàn)留存收益的增加及運(yùn)營(yíng)效率的提升，以實(shí)現(xiàn)根本上的“開源節(jié)流”，包括：公立醫(yī)院與民營(yíng)資本的合作、專注高價(jià)值服務(wù)和提高運(yùn)營(yíng)效率、嘗試藥房和檢驗(yàn)外包、尋求外部合作及社會(huì)捐助等。

　　總結(jié)：中國(guó)醫(yī)院改革是挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇

　　中國(guó)目前的醫(yī)院改革，是挑戰(zhàn)，但同時(shí)更是機(jī)遇。中國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)已經(jīng)無(wú)法按原狀長(zhǎng)期運(yùn)行，改革勢(shì)在必行。大型公立醫(yī)院在這樣的形勢(shì)下，在迎接挑戰(zhàn)的同時(shí)更應(yīng)該視其為改變自身經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀、增加收入、改進(jìn)薪酬制度、提升運(yùn)營(yíng)效率的新機(jī)遇。大型公立醫(yī)院應(yīng)該積極探索適合自身的轉(zhuǎn)型方式，并將成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行業(yè)內(nèi)交流，從而建立一個(gè)醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員和病人三方共贏的公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)模式。