二甲雙胍的降糖效果非常強大，可使糖化血紅蛋白（ＨｂＡ１ｃ）下降1.0％～2.0％。但在現(xiàn)實中，吃著二甲雙胍的龐大糖友中，血糖依舊居高不下者大有人在，為什么指南與現(xiàn)實差距如此之大？

下面我們就用案例的形式，向大家講解：如何調(diào)整二甲雙胍的治療方案，既能血糖達標，用藥量少。

案例一：血糖不達標，別急著加藥

指南：二甲雙胍為單藥治療的首選。生活方式干預治療是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終。

現(xiàn)實版：糖友A，女性，85歲，診斷糖尿病后一直應用二甲雙胍1000毫克，每日2次。每天飲食控制（僅甜食和水果控制）和運動控制（每天下午散步半小時），血糖基本達標。

1月前因為扭傷了腰，活動量減少，僅有室內(nèi)活動。血糖開始升高，早餐后血糖達到13.8mmol／L，單藥治療控制不理想，計劃加用拜唐蘋50毫克，每日3次。

達標版：由于其兒子第2天中午才能將拜唐蘋送到。經(jīng)過飲食指導，第2天早餐將往常早餐吃一淺盤帶湯面條（1兩左右），吃少量咸菜的習慣，改成吃1小碗面條（半兩左右），配西紅柿雞蛋湯（全家人吃），吃1個煮雞蛋，喝1盒牛奶，再測早餐后血糖降至9.2mmol／L，飲食控制效果明顯（按餐盤法和血糖生成指數(shù)法控制）。

以后幾天陸續(xù)幾次測餐后血糖，一直在10mmol／L左右，拜唐蘋就未再服用（沒拆包裝）。

小結(jié)：藥物治療和生活方式干預缺一不可，病史較短時，簡單的飲食和運動控制尚可達標，但隨著病史、年齡和病情等因素的變化，單藥二甲雙胍治療可能達標困難。

但由于飲食控制仍有改善之處，繼續(xù)單藥治療仍然能夠達到良好控制。

案例二：血糖不達標，血糖劑量

專家共識：臨床研究顯示，在500～2000毫克／天的劑量范圍內(nèi)，二甲雙胍的降糖效果與劑量呈正相關。

500毫克／天二甲雙胍可降低糖化血紅蛋白0.6％；

2000毫克／天可降低糖化血紅蛋白２.０％。

二甲雙胍的最佳有效劑量為2000毫克／天，且與1000毫克或1500毫克比較，胃腸道反應差異無統(tǒng)計學意義。

現(xiàn)實版：糖友B因為擔心二甲雙胍吃多了，傷胃傷腎，一直吃的是500毫克(1片)，早一片，晚一片，并且今年過完春節(jié)后，空腹血糖一直居高不下，到了5月份，空腹血糖達到了14mmol／L,餐后更是達到16～18mmol／L。

達標版：門診就醫(yī)后，二甲雙胍調(diào)整成早2片，晚2片(共2000毫克),3天空腹血糖由14降至10mmol／L，1周后再次復診時加強了飲食和運動控制，2周后空腹血糖達到了降至7.4mmol／L，餐后血糖降至9.6mmol／L。

小結(jié)：二甲雙胍的降糖效果與劑量呈正相關，并且最佳有效劑量為2000毫克/天（每日4片，早晚各2片）。

此患者擔心的藥量可能過大問題，本身就是最佳有效劑量，并且沒有增加胃腸道的副作用。正確應用后，空腹血糖、餐后血糖均降至基本達標。

案例三：二甲雙胍服用頻率講究多

專家共識：二甲雙胍的血漿半衰期為5.1小時，但其同時分布于紅細胞儲藏室，使得全血清除半衰期達17.6小時。

二甲雙胍1000毫克，２次／天，可維持２４小時有效血藥濃度。可根據(jù)患者狀況個體化治療，通常劑量1500～2000毫克／天，分２～３次服用。

現(xiàn)實版：糖友C一直吃的是500毫克(1片)的二甲雙胍，早、中、晚各1片，因為要一日3次口服，中午在外，經(jīng)常忘記服藥，空腹血糖和餐后血糖就忽高忽低。

由于同時吃拜唐蘋每日3次，每次1片，餐后的血糖基本達標。但空腹血糖總是在8以上，特別是由于患者晚餐吃的多，第2天的空腹經(jīng)常到在8～10mmol／L之間。

達標版：門診就醫(yī)后，二甲雙胍調(diào)整成早1片，晚2片(共1500毫克),一周后，空腹血糖達標。

小結(jié)：根據(jù)二甲雙胍的血藥濃度特點，每日２次能夠保證效果,因此把經(jīng)常忘記的午餐后二甲雙胍停掉，這樣服藥更簡便。

但此患者晚餐飯量較大，因此把晚餐后二甲雙胍改為2片，一天3片的總劑量沒有變化，但更側(cè)重控制空腹血糖，一周后血糖就降至基本達標。

案例四：二甲雙胍+胰島素如何調(diào)藥

共識：ＨＯＭＥ研究對接受胰島素治療的2型糖尿病患者隨訪4.3年。結(jié)果顯示：

較單純胰島素治療，二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療能提高降糖療效，降低胰島素用量，胰島素日劑量平均減少（19.63Ｕ），且體重增加更少。

現(xiàn)實版：糖友D，70歲女性，2017年2月１４日就診時空腹血糖9.2mmol/L，早餐后血糖14mmol/L，糖化血紅蛋白9.8%?；颊呱砀?58厘米，體重80公斤，病史20年。

降糖藥物有3種：諾和靈30R早晚分別皮下注射20Ｕ、18U，二甲雙胍每次1片每日3次；諾和龍每日3次，每次2毫克；反復發(fā)作夜間低血糖，高血糖和低血糖的頻繁交替，合并糖尿病神經(jīng)病變，高脂血癥等。

達標版：二甲雙胍調(diào)整為早2片，晚2片(共2000毫克),其他藥物不變。3周后，空腹血糖降至7.2mmol/L，晚餐后血糖降至12mmol/L。

此后數(shù)月，加強飲食和運動控制，飲食結(jié)構應用餐盤法，調(diào)整主食、肉蛋奶以及蔬菜的比例和數(shù)量；

由于之前經(jīng)常出現(xiàn)前后2天的餐后血糖相差4～６mmol／L的情況，為了控制餐后血糖，用血糖生成指數(shù)法，讓患者識別什么食物的升糖高（比如稀飯）、什么食物升糖低（比如牛奶）等；

由于之前每餐的主食忽多忽少，并且應用胰島素，造成餐后高血糖和低血糖交替，所以應用碳水化合物計數(shù)法的撲克牌讓患者反復記憶，使每餐吃的的碳水化合物（重點是主食）相對固定。

穩(wěn)定住餐后血糖后，１個月后實現(xiàn)血糖達標：空腹血糖在５.６～６.３之間，餐后血糖在８.３～１０.0之間。

小結(jié)：１年內(nèi)，患者按照五駕馬車的內(nèi)容：飲食、運動、藥物、監(jiān)測、教育記錄，每次患者就診拿著記錄本，醫(yī)生覺得做的對的打鉤，需要改正指出重點講解。

目前胰島素停用，藥物治療是二甲雙胍（格華止）早2片，晚2片(共2000mg)，卡博平每次1片，每日3次，空腹、三餐后均達標，糖化血紅蛋白6.8%，體重由80公斤降至70公斤。

案例五：二甲雙胍+口服藥如何調(diào)整

專家共識：二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物的療效：二甲雙胍可改善胰島素抵抗，減少肝糖輸出；磺脲類藥物可促進胰島素分泌，兩類藥物聯(lián)合，作用機制互補，具有更全面針對2型糖尿病患者病理生理缺陷的特點；不達標的患者，可以聯(lián)合ＤＰＰ－４抑制劑，發(fā)揮機制互補、協(xié)同增效的降糖作用。

現(xiàn)實版：糖友E,32歲女性，2018年4月2４日就診時，空腹血糖6.4mmol/L，早餐后血糖9.6mmol/L，糖化血紅蛋白9.8%?；颊呱砀?60厘米，體重126斤（體脂率30%），病史1年，有糖尿病家族史；

雙腿麻木有針刺感。

目前未生育，因職業(yè)原因（餐飲），酒量較大，經(jīng)常啤酒8瓶，紅酒1瓶。

降糖藥物有3種：二甲雙胍每次1片每日2次；達美康緩釋片每日1次（磺脲類藥物）；維格列汀50mg（DPP-４抑制劑）,每日2次。

達標版：針對患者32歲尚未生育，血糖未達到理想控制的情況，干預方案為3種降糖藥物不變，加大飲食和運動指導，特別是禁酒。

運動按照運動時間、強度、頻率、形式這4個要點進行指導?；颊咿k了健身卡，每周5次到健身房跑步，特別加大了運動強度，跑步機速度由時速5～6公里，逐漸提高到8～10公里，增加抗阻運動，如啞鈴等器械。

5月29日第4次就診后，體重降至120斤（體脂率由30%降至25%），空腹血糖在５.6～6.1之間，三餐后血糖在6.2～7.5之間，3種口服藥中，達美康緩釋片停用，其他二甲雙胍、維格列汀劑量不變。

小結(jié)：二甲雙胍聯(lián)合兩種降糖藥物不變的情況下，加大飲食和運動指導，1月后體重下降5斤，從體脂率下降的情況看（體脂率由30%降至25%），脂肪總量減少了6斤，胰島素抵抗的情況大大改善，血糖達到理想控制，已經(jīng)做好了一個健康備孕媽媽的準備。

總結(jié)：這5位吃著二甲雙胍，之前血糖居高不下或者控制不達標的案例中，二甲雙胍只是進行了最佳劑量的調(diào)整（按照指南和專家共識），就診后先把血糖控制平穩(wěn)，基本達標后，又按照2型糖尿病防治指南的要求，進行了行為改變指導、飲食、運動、監(jiān)測血糖和并發(fā)癥等調(diào)整，藥物治療做到了只減不加。

最最核心的內(nèi)容：按照指南,全程應用二甲雙胍和生活方式干預！