大家好，我是陳剛醫(yī)生。

　　我曾不止一次的為基層醫(yī)生培訓口服降糖藥物的使用。

　　來到北京瑞京糖尿病醫(yī)院后，感受到很多病友的學習積極性是很高的，就在一次“糖尿病大講堂”上為患者分享了一些我的用藥經驗。

　　會后，有病友建議我寫成文章系統(tǒng)的講一講，今天就在這里和大家談一談口服降糖藥物聯(lián)合使用的那些事兒。

　　陳剛醫(yī)生先給大家曬一張重要的圖：

　　ADA（美國糖尿病協(xié)會）/EASD（歐洲糖尿病研究協(xié)會）立場聲明-強調聯(lián)合治療（2012年）

　　從上面這個由美國和歐洲的共同聲明中，我們可以看出，糖尿病一經診斷，確診時，可以采用生活方式干預+二甲雙胍來治療，而如果3個月后糖化血紅蛋白仍然不能達標，就需要更改治療方案了，也就是必須采用聯(lián)合用藥的治療方案了。

　　那么，這是為什么呢？

　　1、2型糖尿病的發(fā)病機制復雜，目前還沒有任何一種藥物能夠兼顧到多種發(fā)病機制的。

　　2、目前的所有口服降糖藥，單獨使用的降糖力度是有限的，一般來說，單獨使用某種口服降糖藥，降低糖化血紅蛋白的力度均在0.5--2.0%之間；

　　3、當基礎糖化血紅蛋白超過8.5--9.0%時，單用任何一種藥物都很難使血糖達標，這使得藥物聯(lián)合治療“順理成章”。

　　4、中國2013版指南也詳細指出了用藥的路徑，為我們提供了依據(jù)，請大家看下圖：

　　中國2型糖尿病防治指南藥物治療路徑

　　5、最新版2017年《美國ADA糖尿病指南》關于“2型糖尿病血糖控制的藥物治療建議”中，是這么說的：

　　如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個月不能達到或維持A1C目標，加用第二種藥物（磺脲類、噻唑烷二酮、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、SGLT2抑制劑）、GLP-1受體激動劑或基礎胰島素。A級（這可是最高級別的證據(jù)，也是最新的哦?。?/p>

　　那么，在降糖藥物的聯(lián)合使用中，有眾多的“聯(lián)合方案”，作為醫(yī)生，在給糖友做處方決策的時候，會考慮哪些方面呢？

　　這個問題說起來就比較復雜了，所以陳剛醫(yī)生經常會說，關于藥物治療方案的調整是高級技能，糖友最好在內分泌?？漆t(yī)生的幫助下去做。

　　在這里，陳剛醫(yī)生就選擇一些比較經典的認識來分享給大家：

　　1、二甲雙胍是藥物聯(lián)合治療的基礎，所以糖友在確診初期，經常能看到醫(yī)生開出的口服藥就是二甲雙胍，除非不耐受或者屬于有禁忌的人群——比如腎功能不全的糖友就要慎用。

　　2、聯(lián)合治療首選胰島素促泌劑或a-糖苷酶抑制劑，這是中國指南的建議。而2017年ADA指南則將噻唑烷二酮類、SGLT-2抑制劑、DPP-4抑制劑，都依次排序在胰島素促泌劑之后，GLP-1受體激動劑和基礎胰島素也成為單藥控制不佳時的選擇之一。并強調指出，二甲雙胍聯(lián)合磺脲類仍是經典用藥方案；

　　3、在中國指南中建議：如果已經采用了兩種降糖藥物聯(lián)合治療而血糖不達標，就可以開始使用基礎胰島素或者每日1-2次預混胰島素治療，或采用三種口服降糖藥聯(lián)合治療；

　　4、由于功效雷同，同類藥物之間的不同品種不能聯(lián)合使用；

　　5、磺脲類一般不與格列奈類聯(lián)合；

　　6、胰島素可以和各類藥物聯(lián)合，但當使用預混胰島素或采用胰島素多次注射治療時，就應該停用胰島素促泌劑。