王佑民安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

　　目前臨床常用的降糖藥物除胰島素、胰島素類似物以外，主要包括胰島素促泌劑（主要是磺脲類藥物）、雙胍類藥物、噻唑烷二酮類藥物、α-糖苷酶抑制劑、腸促胰素類藥物（GIP-1受體激動(dòng)劑和DPP-4抑制劑）。在降糖藥物長(zhǎng)期應(yīng)用過程中其心血管獲益或風(fēng)險(xiǎn)日益受到關(guān)注。

　　磺脲類藥物為經(jīng)典胰島素促泌劑，在促進(jìn)胰島素分泌、降低血糖的同時(shí)，有些新型磺脲類藥物可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少脂質(zhì)對(duì)血管的浸潤(rùn)，改善纖溶活性，防止血栓形成，可能對(duì)心血管有保護(hù)作用。但近年來多項(xiàng)隊(duì)列研究以及薈萃分析發(fā)現(xiàn)磺脲類藥物可能會(huì)增加心血管風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，對(duì)缺血后心肌功能恢復(fù)及再灌注后心律失常均有不良影響，可導(dǎo)致急性心肌梗死后行血管成形術(shù)的早期死亡率增加。因此，對(duì)合并心血管疾病的糖尿病患者治療時(shí)應(yīng)該慎選磺脲類藥物。

　　二甲雙胍為治療糖尿病的基石藥物，有良好的胰島素增敏和血糖控制的效果，可減輕體重，不易發(fā)生低血糖，在降糖的同時(shí)可保護(hù)血管內(nèi)皮功能、延緩心肌纖維化、改善心肌肥厚，實(shí)現(xiàn)對(duì)“心肌的保護(hù)作用”。目前大量循證醫(yī)學(xué)結(jié)果提示二甲雙胍可顯著降低糖尿病相關(guān)病死率，全因死亡率，包括心肌梗死在內(nèi)的心血管事件，這種效應(yīng)隨治療過程可持續(xù)存在。

　　噻唑烷二酮類能持久地控制血糖，曾作為一線降糖藥物，廣泛應(yīng)用于2型糖尿病的治療。該類藥物除了低血糖發(fā)生率低，還可以抑制炎癥，降低血壓，抗動(dòng)脈硬化，減少尿蛋白。但其有不同程度的水鈉潴留效應(yīng)，可增加充血性心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，羅格列酮可能增加2型糖尿病的心血管事件及缺血性心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但吡格列酮卻顯示具有心血管保護(hù)作用。對(duì)心功能不全，有嚴(yán)重心血管病變和高血壓的患者使用這類藥物要非常慎重。

　　α-糖苷酶抑制劑(如阿卡波糖)是唯一被FDA批準(zhǔn)在糖耐量異常（IGT）階段可使用的降糖藥，在有效改善血糖同時(shí)不增加體重，能改善脂代謝異常和內(nèi)皮細(xì)胞功能，可顯著降低IGT、2型糖尿病患者的心血管事件危險(xiǎn)。

　　腸促胰素類藥物是近年來新開發(fā)的新型降糖藥物，調(diào)控胰島α和β細(xì)胞，控制空腹，餐后血糖和糖化血紅蛋白療效顯著。DPP-4抑制劑不增加體重，而GLP-1受體激動(dòng)劑有降低體重的作用。這兩類腸促胰素類藥物均具有降低2型糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素效應(yīng)，排水利鈉調(diào)節(jié)循環(huán)血量，降低血壓，減輕心臟前后負(fù)荷，同時(shí)改善2型糖尿病患者內(nèi)皮功能，減少心肌梗死面積，增強(qiáng)心臟功能，在心肌梗死、心力衰竭和心肌病時(shí)具有一定的保護(hù)心功能的作用，但目前尚缺少5年以上的有關(guān)腸促胰素類藥物安全性和耐受性臨床試驗(yàn)，也無長(zhǎng)期的心血管終點(diǎn)事件的報(bào)告。