MARCH研究開展體會(huì)

　　全球非常有影響力的《柳葉刀糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》雜志發(fā)表了我國首項(xiàng)在新診斷2型糖尿病患者中開展的阿卡波糖與二甲雙胍的頭對(duì)頭對(duì)比研究結(jié)果，并給予特殊評(píng)論，非常令人激動(dòng)和自豪，表明中國的循證醫(yī)學(xué)已走向世界并得到世界同行的認(rèn)可。該研究在試驗(yàn)設(shè)計(jì)、對(duì)象選擇、試驗(yàn)過程方面都比較正規(guī)，具有較高的質(zhì)量。從這個(gè)角度來說，其結(jié)果值得信任。在楊文英教授領(lǐng)導(dǎo)下，我們醫(yī)院參加了這一研究項(xiàng)目，榮幸地成為參與該研究的11家中心之一。一開始我們對(duì)參加這個(gè)研究就非常有信心，因?yàn)楹芏嘀行牡腜I都是臨床一線醫(yī)生，在既往使用阿卡波糖和二甲雙胍方面非常有經(jīng)驗(yàn)。該研究就“中國新診斷的2型糖尿病患者應(yīng)該應(yīng)用二甲雙胍還是阿卡波糖”達(dá)到了預(yù)先設(shè)定的非劣效性結(jié)果。

　　干預(yù)24周時(shí)，兩組的糖化血紅蛋白（HbA1c）降幅均達(dá)到1%，作用不相上下；干預(yù)48周時(shí)，仍然維持降幅1%的結(jié)果。對(duì)HbA1c<7%、7%~8%和>8%三個(gè)亞組分析顯示，三組患者的療效無差別，體現(xiàn)了整體的非劣效性。除降糖外，該研究還體現(xiàn)了阿卡波糖的其他優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，與二甲雙胍相比，阿卡波糖對(duì)內(nèi)源性胰島素及β細(xì)胞具有更顯著的保護(hù)作用，具有胰島素節(jié)約效應(yīng)。此外，阿卡波糖改善甘油三酯的作用似乎優(yōu)于二甲雙胍。從整體研究來講，阿卡波糖能在降糖的同時(shí)，為患者帶來顯著的降糖外獲益。

　　因此，在中國新診斷的2型糖尿病患者中，選擇二甲雙胍或阿卡波糖均具有不錯(cuò)的降糖和調(diào)脂療效。當(dāng)然，與歐美人群相比，中國患者有其自身特點(diǎn)，如餐后血糖增高通常更顯著、體重相對(duì)較低，這為未來在中國新診斷2型糖尿病患者中將阿卡波糖作為一線用藥提供了可能空間。

　　MARCH研究中兩種藥物對(duì)空腹血糖和餐后血糖的影響

　　空腹血糖、餐后血糖及HbA1c是評(píng)價(jià)血糖控制情況的3個(gè)常用指標(biāo)。其中，空腹血糖是更基礎(chǔ)的指標(biāo)，餐后血糖體現(xiàn)的是餐后血糖狀態(tài)，HbA1c體現(xiàn)的是2~3個(gè)月的平均血糖狀況。對(duì)HbA1c與空腹血糖及餐后血糖的關(guān)系而言，不論是空腹血糖還是餐后血糖都會(huì)影響HbA1c，但空腹血糖可能對(duì)HbA1c>8%的貢獻(xiàn)更大。因此，如果新診斷2型糖尿病患者HbA1c水平為7%~8%時(shí)，大多認(rèn)為餐后血糖貢獻(xiàn)更大。從這個(gè)角度來講，新診斷2型糖尿病患者因病程較短，通常HbA1c并不太高（多為7%~8%，不會(huì)超過9%），因而選用降低餐后血糖作用更顯著的藥物對(duì)患者HbA1c的管理可能會(huì)更有效且更易達(dá)標(biāo)。

　　MARCH研究結(jié)果對(duì)阿卡波糖臨床應(yīng)用的指導(dǎo)意義

　　從研究設(shè)計(jì)來講，MARCH研究應(yīng)用藥物采用的是小劑量逐漸增加用量的方法，阿卡波糖的初始用量為50mgqd，逐漸增至100mgtid。研究結(jié)果是對(duì)100mgtid應(yīng)用劑量分析而來，提示目前臨床常用的50mgtid的阿卡波糖劑量并不充分。眾所周知，有效的藥物要靠有效的應(yīng)用劑量實(shí)現(xiàn)其作用效果。很多醫(yī)生擔(dān)心增大用量會(huì)增加胃腸道不良反應(yīng)。MARCH研究則顯示，阿卡波糖100mgtid具有良好的胃腸道安全性。從阿卡波糖的臨床應(yīng)用來說，確實(shí)應(yīng)遵循小劑量遞增至100mgtid的應(yīng)用原則，最大程度地實(shí)現(xiàn)阿卡波糖的安全降糖療效。

　　在中國新診斷2型糖尿病患者中推廣應(yīng)用MARCH研究結(jié)果時(shí)，應(yīng)提倡注意并結(jié)合中國人群特點(diǎn)（體重及餐后血糖增高等）進(jìn)行用藥選擇。MARCH研究顯示，阿卡波糖具有優(yōu)越的降糖療效和良好的安全性，并具有減輕體重的優(yōu)勢(shì)。在中國人群中，與二甲雙胍相比，阿卡波糖減輕體重的作用不僅具有非劣效性，還有顯著優(yōu)勢(shì)。這可能與中國人群飲食以碳水化合物為主，體重增加多源于攝入過多的碳水化合物而非脂肪有關(guān)。除降糖療效及安全性外，還要關(guān)注阿卡波糖對(duì)中國人群中的降糖外獲益（如降低甘油三酯等）。MARCH研究顯示，阿卡波糖降低甘油三酯的作用優(yōu)于二甲雙胍。阿卡波糖對(duì)內(nèi)源性GLP-1具有調(diào)節(jié)作用。當(dāng)然這些結(jié)果仍有待于進(jìn)一步研究。另外，研究顯示，阿卡波糖不促進(jìn)內(nèi)源性胰島素分泌，但可改善胰島素抵抗，能使機(jī)體更積極地利用胰島素，發(fā)揮胰島素節(jié)約效應(yīng)。臨床醫(yī)生需意識(shí)到，阿卡波糖不僅能延緩碳水化合物吸收，還具有上述降糖機(jī)制和降糖外獲益。