2014年第四屆早相胰島素分泌論壇紀(jì)要

　　編者按：觀點(diǎn)的交匯總能迸發(fā)出新的火花，多元的視角定會拓展思維的疆界。今日在風(fēng)箏之都濰坊，內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科專家齊聚早相胰島素分泌論壇?，F(xiàn)場由郭曉蕙教授、侯寧寧教授、劉長山教授、王顏剛教授擔(dān)任大會主席，諶貽璞教授、裴馰教授、姚斌教授和李建軍教授發(fā)言。“2型糖尿病治療策略”、“合并心腎疾病糖尿病患者的治療”、“早相胰島素分泌測量與治療”，這些臨床上備受關(guān)注的問題有哪些新進(jìn)展？專家們怎么看？精彩內(nèi)容絕對值得期待。這里，我們?yōu)槟钌嫌嘘P(guān)2013年《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識》（以下簡稱《共識》）的相關(guān)內(nèi)容，袁琳教授、郭曉蕙教授在會上對《共識》進(jìn)行了精彩解讀。

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　　《共識》制定背景

　　●我國T2DM患者的慢性腎臟病（CKD）患病率高：胡仁明教授研究顯示，上海市區(qū)30歲以上T2DM患者中CKD患病率可達(dá)64%。

　　●CKD為T2DM治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，藥物選擇更需注意有效性和安全性，尤其是低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

　　●中國當(dāng)前缺乏關(guān)于T2DM合并CKD患者治療的指南/共識。

　　《共識》制定目的

　　●關(guān)注腎功能不全對降糖藥物選擇的影響

　　●促進(jìn)臨床依據(jù)規(guī)范和循證證據(jù)選擇藥物

　　●保護(hù)醫(yī)患雙方的利益

　　《共識》制定過程

　　歷經(jīng)半年的準(zhǔn)備，《共識》由中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會第二屆委員會于2013年組織制定，全國19位內(nèi)分泌科和腎內(nèi)科專家參與?！豆沧R》制定充分參考國內(nèi)外指南，歷時半年多，幾易其稿后正式公布。對于口服降糖藥物在T2DM合并CKD患者的應(yīng)用，參考說明書、指南及經(jīng)典專著（例如theKidney），若缺乏用藥經(jīng)驗(yàn)，則依據(jù)從嚴(yán)原則，以保護(hù)醫(yī)患利益。

　　《共識》對口服降糖藥物選擇的部分建議

　　口服降糖藥物種類繁多，各類藥物的藥代動力學(xué)差異顯著。因此，必須充分了解各種藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合患者情況進(jìn)行個體化選擇，確保在有效降糖的同時不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。常用口服降糖藥物的藥代動力學(xué)特征及其在T2DM合并CKD人群中應(yīng)用的具體建議如下：

　　1.二甲雙胍：二甲雙胍直接以原型經(jīng)腎臟排泄。該藥用于CKD3a期患者時減量，GFR<45ml/（min·1.73m2）時停用。

　　2.磺脲類：格列本脲僅用于CKD1~2期患者。格列美脲用于3a期減量，3b~5期禁用。格列吡嗪用于3期減量，4~5期禁用。格列齊特用于3a期減量，3b期慎用，4~5期禁用。格列喹酮4期慎用，5期禁用。

　　3.格列奈類：瑞格列奈可用于各期CKD患者，無需調(diào)整劑量。該藥是《共識》中唯一被明確推薦可用于T2DM合并各期CKD患者的藥物。那格列奈及其代謝產(chǎn)物83%經(jīng)腎臟排泄，用于3b~4期減量，5期禁用。

　　4.α-糖苷酶抑制劑：CKD4~5期禁用。

　　5.DPP-4抑制劑：西格列汀在GFR為30~50ml/（min·1.73m2）時減量至50mg/d；GFR<30ml/（min·1.73m2）時減量至25mg/d；沙格列汀在GFR為30~49ml/（min·1.73m2）時減量；4~5期禁用。

　　不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇一覽表

　　小結(jié)

　　我國T2DM合并CKD患者是一個數(shù)量龐大且不容忽視的人群，患者預(yù)后較僅有T2DM或僅有CKD的患者更差。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)重視T2DM合并CKD患者口服降糖藥的正確選擇和規(guī)范使用。一旦GFR<60ml/（min·1.73m2），大多數(shù)口服降糖藥物的藥代動力學(xué)特征將會改變，低血糖和其他不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。遵循指南可使降糖達(dá)標(biāo)率顯著升高，低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。在臨床實(shí)踐中，T2DM合并CKD患者應(yīng)監(jiān)測血糖，依據(jù)患者的腎功能分期選擇合適的降糖藥物并調(diào)整劑量，以保證有效控制血糖的同時能夠最大程度地減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。