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口服降糖藥加胰島素,降糖更安全

摘要:一項大型回顧性觀察研究發(fā)現(xiàn),在二甲雙胍后加入胰島素作為二線治療可使非致死性心血管事件發(fā)生率顯著增加30%,全因死亡率顯著增加44%。這提示臨床醫(yī)生在治療2型糖尿病時最好在開始聯(lián)用2種口服降糖藥物后再加入胰島素。

  一項大型回顧性觀察研究發(fā)現(xiàn),在二甲雙胍后加入胰島素作為二線治療可使非致死性心血管事件發(fā)生率顯著增加30%,全因死亡率顯著增加44%。這提示臨床醫(yī)生在治療2型糖尿病時最好在開始聯(lián)用2種口服降糖藥物后再加入胰島素。

  該研究對來自美國國家退伍軍人健康管理局、醫(yī)療保健和國家死亡索引數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析。所納入的退伍軍人從2001年起接受二甲雙胍初始治療,至2008年后加入胰島素或磺脲類藥物聯(lián)用,比較兩種不同治療方案急性心肌梗死、卒中和死亡的復(fù)合終點風險(主要終點)。在主要分析數(shù)據(jù)中對患者隨訪至2011年9月,在死亡原因分析數(shù)據(jù)中隨訪至2009年9月。

  結(jié)果顯示,在178341例二甲雙胍治療患者中,2948例加用胰島素治療,39990例加用磺脲類藥物治療。根據(jù)傾向得分匹配選取2436例二甲雙胍+胰島素治療患者和12180例二甲雙胍+磺脲類治療患者。所有入組患者二甲雙胍治療中位時間是14個月,HbA1c水平為8.1%。加入二線治療藥物后隨訪中位時間是14個月。

  胰島素組和磺脲類組分別出現(xiàn)主要終點事件172和634例(42.7vs.32.8/1000人-年;校正風險比率[aHR]:1.30;95%CI:1.07-1.58;P?=?0.009)。其中急性心梗和卒中發(fā)生率在統(tǒng)計學上相似,分別為41和229例(10.2vs.11.9/1000人-年;aHR:0.88;95%CI:0.59-1.30;P=0.52),但全因死亡率分別為137和444例(33.7vs.22.7/1000人-年;aHR:0.98;95%CI:0.71-1.34;P=0.87)。

  在2種口服降糖藥后再加用胰島素治療更安全

  該研究主要作者、美國范德比爾特大學ChristianneL.Roumie博士表示,對很多口服降糖藥物不能完全控制血糖的2型糖尿病患者,胰島素治療是必經(jīng)之路。但作為醫(yī)生,我們必須結(jié)合現(xiàn)有的最佳臨床證據(jù)為患者作出明智的治療選擇。

  本次研究在長達14個月的隨訪中發(fā)現(xiàn),在二甲雙胍后加入胰島素作為二線治療可使非致死性心血管事件發(fā)生率顯著增加30%,全因死亡率顯著增加44%。這表明,相比早期加用胰島素使血糖盡早達標,在開始使用2種口服降糖藥后再加用胰島素治療更合理和更安全。

  為何加用胰島素會增加風險?這其中的潛在機制尚不得而知。Roumie博士表示,目前其研究團隊已計劃多項研究來深入探討可能機制,如胰島素和磺脲類的使用都引起血糖波動和低血糖事件,進而影響2型糖尿病預(yù)后。

  Roumie博士同時強調(diào),盡管對于血糖極高或追求血糖快速達標的患者,胰島素仍是合理選擇,但大多數(shù)患者都應(yīng)該盡量推遲啟動胰島素治療的時間。在二甲雙胍之后需要加用二線藥物治療時,應(yīng)優(yōu)先考慮加用磺脲類而非胰島素。

  可能無法改變目前的臨床實踐

  在隨刊述評中,美國阿拉巴馬大學伯明翰分校MonikaM.Safford博士提到,這項研究提到早期使用胰島素的潛在風險值得關(guān)注,應(yīng)對美國其他數(shù)據(jù)庫的相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析研究來進一步驗證。

  Safford博士提醒說,這類研究的結(jié)果也可能存在不確定性,可以更復(fù)雜的統(tǒng)計學方法來克服各種偏倚和觀察性研究常有的混雜因素。此外,這種療效比較研究也會使臨床醫(yī)生難以對結(jié)果進行解釋。基于這些原因,本次研究結(jié)果可能無法讓很多醫(yī)生改變現(xiàn)有的臨床實踐。

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