2型糖尿病口服藥物選擇的原則

　　新診斷的2型糖尿病患者首選哪種藥物治療影響深遠，決定著患者的長期預后，每一位醫(yī)生都應該慎之又慎。評定一線口服藥物治療的標準是：有效、安全、方便、經(jīng)濟。

　　1）有效

　　首先是降糖療效要好，最好能降低糖化血紅蛋白（HbA1c）1.5%以上。降糖機制具有病因針對性，與此同時能夠降低微血管和大血管并發(fā)癥?！吨袊悄虿≈改稀方ㄗh一線口服藥物治療的順序為：二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、胰島素促泌劑及增敏劑。從降糖療效與預防并發(fā)癥的角度來看，這無疑是非常正確的，我們必須毫不動搖地堅持這一理念與一線治療順序。但近年來，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑對血-視網(wǎng)膜屏障的保護作用值得重視，如能獲得證實，其治療地位有望提高。鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑橫空入市，帶來了大血管并發(fā)癥和全因死亡率的下降。如果其他SGLT2抑制劑的研究也能證實這點，將會大大提高該類藥物的一線治療地位。

　　2）安全

　　安全的降糖藥物是胃腸道副作用少，低血糖發(fā)生率低或不發(fā)生低血糖，不增加體重、最好能減輕體重，藥物禁忌證少，藥物相關不良反應少，對心血管系統(tǒng)不產(chǎn)生危害。安全性好的藥物排序為：二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、DPP-4抑制劑、胰島素促泌劑。

　　3）方便

　　最好一天一次口服，無需調整劑量。二甲雙胍緩釋片與DPP-4抑制劑的固定復方制劑在用藥方便性方面占有優(yōu)勢。

　　4）經(jīng)濟

　　每天降HbA1c1%和心血管危險因素得到控制的治療費用低。二甲雙胍符合藥物經(jīng)濟學要求。

　　總之，2型糖尿病的一線治療藥物必須滿足糖尿病綜合管理的要求：

　?、偌m正病理缺陷；

　?、诮档虷bA1c；

　?、勐?lián)合治療療效更佳；

　?、苣孓D糖毒性；

　?、莶话l(fā)生低血糖；

　?、藿档脱獕?；

　?、邷p輕體重；

　?、嘟档筒l(fā)癥；

　?、嵴{脂作用；

　?、鈳缀鯖]有副作用。

　　目前，二甲雙胍比較接近這些要求。

　　噻唑烷二酮類藥物地位的變遷

　　貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院時立新

　　上世紀90年代末期胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物（TZD）的問世，給2型糖尿病的控制帶來了新的希望，但回望TZD上市以來的十數(shù)年卻是一路坎坷。首個TZD類藥物曲格列酮上市后不久就因嚴重肝毒性而被終止臨床應用。后來相繼上市的羅格列酮和吡格列酮雖未發(fā)現(xiàn)具有肝毒性，但也是風波不斷。

　　2007年5月，尼森（Nissen）等在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上發(fā)表了一篇對多項羅格列酮臨床試驗進行薈萃分析的文章，顯示服用馬來酸羅格列酮片（文迪雅）的患者心臟缺血事件和心臟相關死亡發(fā)生的危險性明顯增加。2010年羅格列酮因心血管風險被迫在歐洲退市，也被美國食品與藥物管理局（FDA）給予“黑框”警告，同時限制其臨床使用。雖然3年后，基于第三方機構對RECORD研究進行的重審結果，即羅格列酮不增加心血管風險，F(xiàn)DA全面解除了對羅格列酮的使用限制，但此次心血管風險事件風波對羅格列酮的打擊是致命的，羅格列酮輝煌不再。

　　癌癥風險是繼心血管風險之后對TZD類藥物的又一次沉重打擊，再一次將其推上風口浪尖。臨床前動物實驗結果顯示吡格列酮可能增加膀胱癌的發(fā)生風險，而應FDA要求開展的吡格列酮膀胱癌風險10年流行病學研究的中期結果提供了進一步的膀胱癌風險證據(jù)。吡格列酮相繼在多國被迫退市。然而，2015年7月《美國醫(yī)學會雜志》在線發(fā)表的吡格列酮膀胱癌風險10年觀察性研究最終結果顯示，接受吡格列酮的患者罹患膀胱癌的風險并未顯著增加，終結了此前中期研究分析的擔憂。

　　關于TZD類藥物的心血管風險以及腫瘤風險尚無最終定論，未來還需要更多的大型隨機對照研究以及更多臨床經(jīng)驗來提供進一步證據(jù)。很多藥品安全性問題具有動態(tài)特性，當藥物可能存在安全性問題時，合理的反應是謹慎用藥并進行深入審查。