月23-24日,中日友好醫(yī)院《明道講堂》之“內(nèi)分泌糖尿病診治多學(xué)科研討會(huì)”暨繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班開課。研討會(huì)針對(duì)糖尿病相關(guān)的多學(xué)科交叉問題,圍繞臨床中常見問題展開了學(xué)術(shù)探討。
研討會(huì)開場(chǎng),楊文英教授從目前最新指南出發(fā),為大家梳理了包括中國(guó)在內(nèi)的最新糖尿病指南更新要點(diǎn),并由此對(duì)未來糖尿病治療趨勢(shì)作出預(yù)測(cè)。本報(bào)記者摘取報(bào)告主要內(nèi)容與讀者共享。
IDF調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,全球3.87億糖尿病患者,患病率8.3%。以上數(shù)字在中國(guó)分別為1億和10%。這代表著,我國(guó)20歲以上人群的2型糖尿病患病率超過全球平均水平,患病總?cè)藬?shù)也超過全球1/4。無論是糖尿病的防還是治,中國(guó)都是世界上負(fù)擔(dān)最沉重的國(guó)家。
一、流行病學(xué)數(shù)據(jù)告訴我們什么?
1.糖尿病增長(zhǎng)態(tài)勢(shì):發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家有何區(qū)別?
近10年來,美國(guó)糖尿病患病率增長(zhǎng)基本已進(jìn)入平臺(tái)期,總體患病率低于10%。美國(guó)是一個(gè)肥胖“盛行”的國(guó)家,雖然人群總體BMI水平高,但其糖尿病患病率并未像肥胖流行那樣持續(xù)升高。
在中國(guó),從1986年至今的30年間,糖尿病患病率從1%增長(zhǎng)到10%左右,增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家。我們不禁要問,中國(guó)人群肥胖比例低于美國(guó),但為何糖尿病患病率和增長(zhǎng)速度都超過美國(guó)?這是特別值得探討的問題。
2.中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)
第一,90%以上為2型糖尿病。
第二,與經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū),但值得一提的是,經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)糖尿病前期患病率已經(jīng)明顯高于城市。因此可以推測(cè),今后5~10年,農(nóng)村糖尿病患病率的增長(zhǎng)會(huì)超過城市,基層糖尿病防治的擔(dān)子就會(huì)更重。
第三,男性、低水平教育是危險(xiǎn)因素。90年代,女性糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于男性;到2010年,男性糖尿病發(fā)病率已明顯高于女性。調(diào)查其原因發(fā)現(xiàn),中年男性肥胖、高血壓等危險(xiǎn)因素均明顯高于同年齡段女性,導(dǎo)致了糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的升高。
第四,我國(guó)糖尿病人群具有自己的表型特點(diǎn)。我國(guó)糖尿病患者BMI約25kg/m2,遠(yuǎn)低于高加索人群的30kg/m2;中國(guó)人群餐后高血糖比例高,新診斷患者中,單純餐后高血糖者占50%,這也是臨床用藥不同于西方的一個(gè)原因。
第五,我國(guó)糖尿病患者合并心腦血管病常見,以卒中為主。
楊文英教授還指出,造成我國(guó)糖尿病流行的可能原因有城市化、老齡化、生活方式改變、肥胖和超重增加、篩查方法變化、中國(guó)人群的易感性以及糖尿病生存期增加。
3.中國(guó)糖尿病控制情況不樂觀
數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)糖尿病人群的診斷率僅不足40%,接受治療者25.8%,血糖控制達(dá)標(biāo)者者僅10%,平均HbA1c控制不理想。2010年全國(guó)600多家醫(yī)院的橫斷面調(diào)查顯示,糖尿病患者接受單純口服藥物治療者HbA1c7.67%,口服藥物聯(lián)合GLP-1受體類似物或胰島素治療者平均HbA1c分別為7.8%和8.21%。
二、話指南
1.關(guān)于指南修訂
國(guó)內(nèi)外不同指南面向的指導(dǎo)人群不同。IDF、ADA/EASD、CDS糖尿病指南分別面向全球2型糖尿病患者、歐美地區(qū)2型糖尿病患者和中國(guó)2型糖尿病患者。所以,相對(duì)于ADA/EASD指南,中國(guó)更傾向于遵從IDF指南,根據(jù)IDF指南的變化修正中國(guó)指南。
中國(guó)至今共修訂了4版糖尿病指南,分別是2004版、2007版、2010版和2013版,今年將修訂2013版。其中,2007年恰逢IDF西太平洋地區(qū)指南發(fā)布,所以2007版指南是按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的修訂。2010和2013版指南均是在2007年基礎(chǔ)上加入新證據(jù),因此總體來說,中國(guó)2型糖尿病指南的修訂是在IDF指南指導(dǎo)下進(jìn)行。
2.臨床醫(yī)生需要關(guān)注指南的哪些主要變化?
1)2型糖尿病高危因素和糖尿病前期篩查
年齡、糖代謝異常因素、體重異常、生活方式、遺傳因素、代謝異常因素、合并基礎(chǔ)疾病是中國(guó)人群易患糖尿病的危險(xiǎn)因素。
2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南對(duì)這些危險(xiǎn)因素的界定如下。
?、倌挲g因素:≥40歲。2010版指南中年齡界定為45歲。
?、谔谴x異常因素:有糖調(diào)節(jié)受損史。這是WHO1999年分類標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)中國(guó)國(guó)情,我國(guó)并未采用美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。
?、垠w重異常:超重-BMI≥24kg/m2,肥胖-BMI≥28kg/m2,中心性肥胖-腰圍男性≥90cm、女性≥85cm。
?、苌罘绞剑红o坐生活方式為主。
?、葸z傳因素:一級(jí)親屬中有2型糖尿病史,巨大兒生產(chǎn)史,妊娠糖尿病史的婦女。
⑥代謝異常因素:高血壓或正在接受降壓治療;血脂異常(HDL-C≤0.91mmol/L及TG≥2.22mmol/L)或正在接受調(diào)脂治療。
?、吆喜⒒A(chǔ)疾病:動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管病患者;一過性類固醇糖尿病病史患者;多囊卵巢綜合癥患者;長(zhǎng)期接受抗精神病和抗抑郁治療患者。
按照1999年WHO標(biāo)準(zhǔn),2007-2008年中國(guó)14省市近5萬名20歲以上成人流行病學(xué)調(diào)查顯示糖尿病前期患病率15.5%;按照2010年ADA標(biāo)準(zhǔn),2010年中國(guó)31省市近10萬名20歲以上成人流行病學(xué)調(diào)查顯示,糖尿病前期患病率50.1%。
楊文英教授指出,盡管不同研究采用的糖尿病調(diào)查方法甚至診斷方法都不一樣,但我國(guó)糖尿病后備軍數(shù)量之大確實(shí)令人擔(dān)憂。
另外,我們很希望通過一個(gè)簡(jiǎn)單公式對(duì)人群進(jìn)行評(píng)分,從而篩查出糖尿病高危人群。因此,2013版中國(guó)指南新增了糖尿病篩查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),不用抽血,通過年齡、收縮壓、腰圍、BMI幾個(gè)簡(jiǎn)單危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分,即可預(yù)測(cè)一個(gè)人的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)??偡?ge;25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量(OGTT)試驗(yàn)。具體見下圖。
2)HbA1c對(duì)糖尿病診斷的意義
HbA1c較OGTT簡(jiǎn)單易行,結(jié)果穩(wěn)定,變異性小,且不受進(jìn)食時(shí)間和短期生活方式影響。2015版ADA和AACE指南均提出,將HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)。但2013版中國(guó)指南明確提出,僅將HbA1c作為血糖控制目標(biāo)的一部分,而不作為糖尿病診斷指標(biāo)。其原因是,我國(guó)檢測(cè)HbA1c方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠,測(cè)定儀器和質(zhì)量控制不能符合目前診斷要求。
3)血糖控制目標(biāo)的演變
2007版CDS指南血糖控制目標(biāo)HbA1c<6.5%,2013版指南則把該指標(biāo)目標(biāo)值放寬到<7%,甚至強(qiáng)調(diào)老年患者根據(jù)個(gè)體化情況可放寬到8%。這是因?yàn)?,近年來的大型臨場(chǎng)研究并未證明將HbA1c降至7%以下獲益更多。相反,研究還顯示,一味追求降低HbA1c帶給我們更多的是教訓(xùn)。
但是,楊文英教授強(qiáng)調(diào),將HbA1c降至7%以下只是治療的“門檻”,而不是終點(diǎn)。當(dāng)遇到年輕、病程短、無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者,且經(jīng)過對(duì)治療方法的評(píng)估確定無嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn),推薦將HbA1c降至6.5%甚至6%以下。因此,2013版中國(guó)指南指出,對(duì)于高血糖控制總體目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化,應(yīng)根據(jù)患者年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合考慮。
UKPDS研究以及研究后10年隨訪告訴我們,早期強(qiáng)化血糖控制降低遠(yuǎn)期血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn);DCCT/EDIC研究顯示,長(zhǎng)期強(qiáng)化血糖控制減少微血管和心血管病發(fā)生率;Kumamoto研究顯示,HbA1c<6.5%可降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
楊文英教授認(rèn)為,設(shè)定血糖控制目標(biāo)需要平衡血糖控制的獲益與風(fēng)險(xiǎn),既要保證降糖療效,力爭(zhēng)降低長(zhǎng)期心臟與血管事件,又要盡量避免低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生。為了達(dá)到降低遠(yuǎn)期血管事件風(fēng)險(xiǎn),血糖目標(biāo)需個(gè)體化。
2015版ADA與EASD聲明對(duì)提出了對(duì)血糖控制目標(biāo)的個(gè)體化。以HbA1c7%為“分隔點(diǎn)”,再根據(jù)潛在低血糖風(fēng)險(xiǎn)及藥物副作用、糖尿病病程、預(yù)期壽命、有無重要伴隨疾病、是否已合并血管并發(fā)癥、患者態(tài)度及治療努力、資源和支持系統(tǒng)幾個(gè)因素制定個(gè)體化的高血糖管理方式。
關(guān)于兒童糖尿病,指南取消了之前按照年齡制定不同降糖目標(biāo)的方法,目前統(tǒng)一把HbA1c達(dá)標(biāo)值定為<7.5%。成人1型糖尿病與2型糖尿病降糖目標(biāo)一致,均為HbA1c<7%。
3)2型糖尿病的藥物治療
在生活方式干預(yù)血糖不達(dá)標(biāo)時(shí),應(yīng)開始藥物治療。二甲雙胍仍是目前單藥治療的首選,但要考慮腎臟功能的影響。ADA最新指南指出,當(dāng)eGFR為45~60ml/min/1.73m2時(shí),考慮劑量調(diào)整;當(dāng)eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí),考慮停藥。應(yīng)根據(jù)降糖效果、副作用、對(duì)體重的影響、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用等選擇降糖藥物。
降糖藥物聯(lián)合治療是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程,需掌握聯(lián)合的時(shí)機(jī)。單藥起始治療3個(gè)月HbA1c未達(dá)標(biāo)時(shí),進(jìn)行兩藥聯(lián)合治療;兩藥聯(lián)合治療3個(gè)月HbA1c未達(dá)標(biāo)時(shí),啟動(dòng)三藥聯(lián)合治療,難治性患者考慮加用TZDs或SGLT-2抑制劑??诜堤撬幬锫?lián)合控糖不達(dá)標(biāo)時(shí),加用注射治療;已聯(lián)合GLP-1受體激動(dòng)劑者,加用基礎(chǔ)胰島素;已聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素的,加用GLP-1受體激動(dòng)劑或餐時(shí)胰島素。
2005年開始,IDF指南推薦基礎(chǔ)胰島素和預(yù)混胰島素均可以作為起始胰島素治療的選擇,而ADA和EASD指南則至今只推薦基礎(chǔ)胰島素作為唯一的起始胰島素治療選擇。我國(guó)與IDF指南接軌,推薦二者均可。在中國(guó),近年來胰島素治療理念不斷完善,預(yù)混胰島素越來越受到重視。
4)并發(fā)癥和合并癥
各國(guó)指南告訴我們,糖尿病患者2/3合并高血壓,2/3伴有血脂異常,兩個(gè)危險(xiǎn)因素都要控制好。
對(duì)于糖尿病腎病的低蛋白飲食,2013版CDS指南推薦有顯性蛋白尿的患者蛋白質(zhì)攝入量宜限制在每日0.8g/kg,大量蛋白尿并有明顯腎功能減退者限制在每日0.6g/kg。而美國(guó)2015版ADA和AACE指南則對(duì)所有糖尿病腎病患者做出了蛋白質(zhì)日攝入量0.8g/kg的推薦。
三、展望
楊文英教授最后指出,未來1~3年,通過各種臨床試驗(yàn)結(jié)果,降糖治療對(duì)心血管的長(zhǎng)期影響數(shù)據(jù)會(huì)更多。此外,美國(guó)GRADE研究將評(píng)價(jià)應(yīng)用二甲雙胍后不同類型降糖藥物的長(zhǎng)期療效,結(jié)果將在2020年呈現(xiàn)。未來,基于證據(jù)的不斷增加,2型糖尿病治療的指南和聯(lián)合聲明將不斷更新和完善。
調(diào)節(jié)中老年人血脂血糖,降三高,增強(qiáng)中老年人體力免疫力
健客價(jià): ¥198捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià): ¥368鹽酸二甲雙胍片: 1.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對(duì)于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。
健客價(jià): ¥623養(yǎng)陰清熱、清熱活血。用于氣陰兩虛,脈絡(luò)瘀阻所致的消渴病(糖尿病),證見:神疲乏力,肢麻疼痛,頭暈耳鳴,自汗等。
健客價(jià): ¥56益氣養(yǎng)陰,清熱生津。用于Ⅱ型糖尿病屬氣陰兩虛兼燥熱傷津證的輔助治療,緩解以下癥狀:倦怠乏力,氣短懶言,口干口渴,五心煩熱,自汗盜汗,多食易饑,便秘溲赤,心悸失眠,腰酸不適等。
健客價(jià): ¥158清熱生津,益氣養(yǎng)陰。用于糖尿病。
健客價(jià): ¥18益氣,養(yǎng)陰,生津。用于糖尿病屬氣陰兩虛者。
健客價(jià): ¥30滋陰補(bǔ)腎,生津止渴。用于糖尿病及糖尿病引起的全身綜合癥。
健客價(jià): ¥27益氣養(yǎng)陰,滋脾補(bǔ)腎。主治消渴癥,用于Ⅱ型糖尿病。
健客價(jià): ¥29益氣,養(yǎng)陰,生津。用于糖尿病屬氣陰兩虛者。
健客價(jià): ¥9.9硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。 磷酸西格列汀片:?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng),用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價(jià): ¥838生津止渴,甘平養(yǎng)胃,澀斂固陰。用于多飲,多尿,多食,消瘦,體倦無力,尿糖及血糖升高之消渴癥;輕度及中度成年型糖尿病。
健客價(jià): ¥14益氣養(yǎng)陰,活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò)。用于氣陰不足,瘀血阻絡(luò)所致消渴,多飲、多食、多尿、消瘦、乏力,以及II型糖尿病見上述證候者。
健客價(jià): ¥17生津止渴,甘平養(yǎng)胃,澀斂固陰。用于多飲,多尿,多食消瘦,體倦無力,尿糖及血糖升高之消渴癥;輕充及中度成年型糖尿病。
健客價(jià): ¥19益氣養(yǎng)陰,活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。用于氣陰不足,瘀血阻絡(luò)所致消渴,多飲、多食、多尿、消瘦、乏力,以及Ⅱ型糖尿病見上述證候者。
健客價(jià): ¥30生津止渴,甘平養(yǎng)胃,澀斂固陰。用于多飲,多尿,多食消瘦,體倦無力,尿糖及血糖升高之消渴癥;輕充及中度成年型糖尿病。
健客價(jià): ¥219滋陰補(bǔ)腎,生津止渴。用于糖尿病及糖尿病引起的全身綜合癥。
健客價(jià): ¥43益氣養(yǎng)陰,活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò)。用于氣陰不足,瘀血阻絡(luò)所致消渴,多飲、多食、多尿、消瘦、乏力,以及Ⅱ型糖尿病見上述證候者。
健客價(jià): ¥21芪明顆粒:益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡(luò)明目。用于2型糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型,中醫(yī)辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò)瘀滯證,癥見視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。 復(fù)方血栓通膠囊:活血化瘀,益氣養(yǎng)陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞,癥見視力下降或視覺異常,眼底瘀血征象,神疲乏力,咽干,口干等;以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛,癥見胸
健客價(jià): ¥719生津止渴,甘平養(yǎng)胃,澀斂固陰。用于多飲,多尿,多食,消瘦,體倦無力,尿糖及血糖升高之消渴癥;輕度及中度成年型糖尿病。
健客價(jià): ¥28養(yǎng)氣養(yǎng)陰,活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò)。用于氣陰不足,瘀血阻絡(luò)所致消渴、多飲、多食、多尿、消瘦、乏力,以及II型糖尿病見上述證候者。
健客價(jià): ¥26生津止渴,甘平養(yǎng)胃,澀斂固陰。用于多飲,多尿,多食,消瘦,體倦無力,尿糖及血糖升高之消渴癥;輕度及中度成年型糖尿病。
健客價(jià): ¥23