【受訪專(zhuān)家】解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科陸菊明教授

　　正確選擇降糖藥物，將原則性與個(gè)體化相結(jié)合，使血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)以改善患者預(yù)后，是臨床醫(yī)生的首要任務(wù)。

　　近年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率顯著升高，患者人數(shù)達(dá)9000多萬(wàn)。究其原因，從遺傳因素上看，國(guó)人為糖尿病易感人群，加上膳食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變所導(dǎo)致的總熱量過(guò)剩，體力活動(dòng)減少，且老齡化進(jìn)展速度快，目前我國(guó)已經(jīng)成為糖尿病第一大國(guó)，糖尿病的防治工作任重道遠(yuǎn)。解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科陸菊明教授指出，盡管目前我國(guó)市場(chǎng)上的降糖藥物品種與國(guó)外基本一致，但如何正確選擇、揚(yáng)長(zhǎng)避短，將原則性與個(gè)體化相結(jié)合，使患者充分受益，成為臨床醫(yī)生的首要任務(wù)。

　　“我們使用糖尿病藥物治療的目的有5個(gè)：①減低胰島素抵抗，改善β細(xì)胞分泌；②增加β細(xì)胞的數(shù)量，增強(qiáng)β細(xì)胞的功能；③持久降低血糖；④降低心血管事件危險(xiǎn)性；⑤保證治療的安全性，并減少花費(fèi)。但是，目前所使用的藥物都不能滿足全部目的。”陸菊明說(shuō)。

　　據(jù)了解，針對(duì)2型糖尿病患者的治療，現(xiàn)有多種降糖藥物均可在一定程度上降低HbA1C，但目前尚無(wú)充分的證據(jù)顯示除降低HbA1C外，一種藥物在減少微血管并發(fā)癥方面有強(qiáng)于其他藥物的療效。現(xiàn)已應(yīng)用于臨床的降糖藥物有以下幾種，各有其優(yōu)點(diǎn)和不足：

　　雙胍類(lèi)

　　二甲雙胍是目前全世界主要使用的雙胍類(lèi)藥物，因其作用強(qiáng)、不引起低血糖、不增加體重等優(yōu)點(diǎn)，使其成為治療2型糖尿病的主要藥物。

　　試驗(yàn)證據(jù)：在英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）中，肥胖亞組使用二甲雙胍后糖尿病大血管病變有所改善。另外，眾多薈萃分析顯示二甲雙胍有良好的療效和安全性，已被全球普遍接受為2型糖尿病的一線用藥。

　　磺脲類(lèi)

　　磺脲類(lèi)藥物是目前品種最多的一類(lèi)口服降糖藥，其降糖作用強(qiáng)，但不足在于有引起低血糖和體重增加等副作用。其中，具有大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的品種有格列本脲、氯磺丙脲和格列齊特。但由于格列本脲和氯磺丙脲引起的低血糖多見(jiàn)，目前兩者的使用開(kāi)始減少。

　　試驗(yàn)證據(jù)：UKPDS研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降糖治療組使用格列本脲或氯磺丙脲后，HbA1C水平低于對(duì)照組，其微血管并發(fā)癥也明顯降低，后續(xù)觀察顯示有其后遺作用。ANVANCE研究中發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降糖組以格列齊特緩釋片作為基礎(chǔ)用藥，結(jié)果顯示該組的糖尿病腎病的發(fā)生和惡化現(xiàn)象明顯低于對(duì)照組。

　　非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑

　　現(xiàn)有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈3個(gè)品種，雖然其降糖作用弱于磺脲類(lèi)，但起效快，低血糖發(fā)生率低，不過(guò)有體重增加的副作用。

　　試驗(yàn)證據(jù)：至今尚無(wú)大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑對(duì)糖尿病大血管或微血管病變有何作用。NAVIGATOR研究中使用那格列奈，評(píng)估其能否預(yù)防IGT發(fā)展為糖尿病以及能否降低IGT大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)，但結(jié)果是陰性的。

　　糖苷酶抑制劑

　　包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，主要降低餐后血糖，雖然其降糖作用較弱，但不引起低血糖，主要副作用是胃腸道反應(yīng)。

　　試驗(yàn)證據(jù)：目前尚無(wú)觀察糖苷酶抑制劑對(duì)2型糖尿病大、小血管病變的作用的大型循證醫(yī)學(xué)研究。STOP-NIDDM研究顯示阿卡波糖可預(yù)防IGT發(fā)展為糖尿病。目前正在進(jìn)行的ACE（AcarboseCardiovascularEvaluation）試驗(yàn)，就是評(píng)價(jià)伴冠心病的IGT患者使用阿卡波糖能否預(yù)防冠心病再發(fā)。

　　噻唑烷二酮類(lèi)

　　有羅格列酮和吡格列酮兩種。它們能增加胰島素敏感性、改善胰島素抵抗，降糖作用較強(qiáng)，在持久控制血糖方面具有優(yōu)勢(shì)。

　　試驗(yàn)證據(jù)：ADOPT研究顯示羅格列酮在長(zhǎng)期控制血糖方面優(yōu)于二甲雙胍和格列本脲。Proactive研究顯示，在大血管病變高危糖尿病人群中使用吡格列酮，對(duì)預(yù)防大血管病變可能有作用。DREAM和ACTNOW研究顯示，噻唑烷二酮類(lèi)預(yù)防IGT發(fā)展為糖尿病的效果優(yōu)于其他藥物。該類(lèi)藥物不良反應(yīng)有體重增加、水腫、增加心衰風(fēng)險(xiǎn)、增加骨折風(fēng)險(xiǎn)等。羅格列酮和吡格列酮對(duì)心血管系統(tǒng)影響的臨床試驗(yàn)（TIDE）正在進(jìn)行中。

　　GLP-1類(lèi)似物與DDP-4抑制劑

　　該類(lèi)藥為新型降糖藥，已在我國(guó)上市。這類(lèi)藥有多方面的降糖作用機(jī)制，降糖作用中等，而且GLP-1類(lèi)似物有降低體重作用，一般不引起低血糖。

　　試驗(yàn)證據(jù)：關(guān)于該類(lèi)藥物尚無(wú)大型循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果。由于上市時(shí)間較短，其長(zhǎng)期不良反應(yīng)有待觀察。

　　臨床上，選用降糖藥物的考慮因素包括：考慮藥物降低HbA1C的強(qiáng)度及時(shí)間以分層選擇、單藥或聯(lián)合治療的效果、主要降低空腹還是餐后血糖、改善胰島功能和胰島素抵抗、避免體重增加和低血糖、病程長(zhǎng)短和糖尿病并發(fā)癥情況，以及費(fèi)用（個(gè)人和社會(huì)的費(fèi)用，如藥物相關(guān)費(fèi)用、血糖檢測(cè)費(fèi)、低血糖事件、藥物相關(guān)不良反應(yīng)以及治療糖尿病并發(fā)癥等費(fèi)用）等。“綜合以上各種因素，實(shí)施早期降糖，個(gè)體化合理選用藥物，使血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)以改善患者預(yù)后，使藥物作用達(dá)到最大化，副作用最小化，是我們的責(zé)任。”陸菊明總結(jié)道。