胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的始動因素，當(dāng)機(jī)體代償性分泌的胰島素不足以克服胰島素抵抗時，就會發(fā)生血糖升高，最先出現(xiàn)的是餐后血糖升高，然后才是空腹血糖升高。

　　在2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展的整個過程中，胰島素抵抗貫穿始終，而胰島素分泌則經(jīng)歷了一個由高到低的變化過程。因此，患者在選擇治療藥物時，一定要考慮到其所處的病程階段以及所存在的胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷兩方面的異常，再結(jié)合每個人的具體情況合理選擇。

　　目前市售的降糖藥物品種很多，大體上可分為5大類：分別是磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑和格列奈類。其中，磺脲類(如優(yōu)降糖、達(dá)美康、糖適平等)和格列奈類(如諾和龍)主要是刺激胰島素分泌；雙胍類(如二甲雙胍)和噻唑烷二酮類(如文迪雅)主要是改善胰島素抵抗；α-糖苷酶抑制劑(如拜唐蘋)主要是延緩腸道對葡萄糖的吸收。

　　每一類藥物(包括同一類中的不同藥物)都各有特點，具有不同的作用時間、降糖效果、服藥方式及不良反應(yīng)。作為醫(yī)生在選擇藥物時要充分考慮到藥物的特性，結(jié)合每個患者的具體情況(如患者血糖譜特點、肝腎功能的狀況、服藥依從性、年齡等等)來選擇適合的藥物。

　　對于1型糖尿病的治療，自始至終都須用胰島素治療，同時配合飲食控制和運動治療。若血糖控制不理想的，也可以加用α-糖苷酶抑制劑(如拜唐蘋)。若血糖仍不能控制在比較滿意的水平上，則可與雙胍類藥物聯(lián)合使用。

　　對于2型糖尿病的治療，初發(fā)者首先應(yīng)該經(jīng)過2-4周單純的飲食控制和運動治療，倘若血糖控制得不理想，才開始給予降糖藥物治療，選擇藥物時可以參考以下幾點：

　　根據(jù)糖尿病類型選藥

　　1型糖尿病患者自始至終都應(yīng)使用胰島素治療。2型糖尿病患者一般選用口服降糖藥治療，但在下列情況下需用胰島素治療：①飲食、運動及口服降糖藥效果不好；②出現(xiàn)嚴(yán)重急、慢性并發(fā)癥(如酮癥酸中毒、糖尿病視網(wǎng)膜病變、尿毒癥等)；③處于急性應(yīng)激狀態(tài)(如嚴(yán)重感染、大型創(chuàng)傷及手術(shù)、急性心腦卒中等)；④圍、孕產(chǎn)期。

　　根據(jù)自然病程選藥

　　在2型糖尿病早期，胰島素抵抗伴代償性的胰島素水平升高，首先應(yīng)該考慮選擇改善胰島素抵抗和(或)延緩葡萄糖吸收的藥物。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，患者胰島素分泌功能逐漸衰退，此時需再加用促進(jìn)胰島素分泌的藥物。根據(jù)體型選藥理想體重(公斤)=身高(厘米)-105。如果實際體重超過理想體重10%，則認(rèn)為體型偏胖，首選雙胍類或α-糖苷酶抑制劑，因為這類藥物有胃腸道反應(yīng)和體重下降的副作用，對于超重或肥胖患者來說，正好化害為利；如果實際體重低于理想體重10%，則認(rèn)為體型偏瘦，應(yīng)該優(yōu)先使用胰島素促分泌劑(包括磺脲類和苯甲酸衍生物)，因為該類藥物有致體重增加的副作用，對于消瘦者，正好一舉兩得。

　　根據(jù)高血糖類型選藥

　　如果空腹血糖不高，只是餐后血糖高，則首選α-糖苷酶抑制劑(如拜唐蘋)或苯甲酸衍生物(如諾和龍)；如果空腹和餐后血糖都高，治療開始即可聯(lián)合兩種作用機(jī)制不同的口服藥物，如“磺脲類加雙胍類”或者“磺脲類加噻唑烷二酮類”。另外，對于初治時空腹血糖>13.9毫摩爾/升、隨機(jī)血糖>16.7毫摩爾/升的患者，可給予短期胰島素強(qiáng)化治療，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服藥。

　　根據(jù)有無合并癥選藥

　　如果患者有肥胖、高血壓、高血脂、冠心病等疾病，首先考慮使用雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑，這些藥物既可降低血糖，又能改善心血管病的危險因素；如果患者有胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類和α-糖苷酶抑制劑；如果患者有慢性支氣管炎、肺氣腫等缺氧性疾病，禁用雙胍類藥物，以免引起乳酸酸中毒；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮類；如果患者有輕度腎功能不全，最好選用主要經(jīng)膽道排泄的降糖藥如糖適平、諾和龍；如有嚴(yán)重的心肺肝腎等全身性疾病，則最好使用胰島素。

　　根據(jù)年齡選藥

　　由于老年患者對低血糖的耐受能力差，因此，不宜選用長效、強(qiáng)力降糖藥物(如優(yōu)降糖)，而應(yīng)選擇服用方便、降糖效果溫和的短效降糖藥物(如諾和龍、糖適平)。另外，為了避免低血糖帶來的風(fēng)險，老年人的血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬。兒童1型糖尿病主要用胰島素治療；二甲雙胍是目前唯一被美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)用于兒童2型糖尿病治療的口服降糖藥。

　　另外，還要充分考慮到患者服藥的依從性，對于經(jīng)常出差，進(jìn)餐不規(guī)律的患者，選擇每天只需服用一次的藥物(如格列美脲)更為方便適合，患者順應(yīng)性更好；對于經(jīng)濟(jì)不寬裕的患者，還要將價格因素考慮在內(nèi)，以確?；颊吣軌蚓S持長期治療。

　　以上是糖尿病治療選藥的一些基本原則，隨著糖尿病治療藥物的不斷推陳出新，藥物的選擇也越來越有講究。增加對所用藥物的了解當(dāng)然十分重要，但是俗話說得好“是藥三分毒”，具體選用什么治療方案，還是應(yīng)聽從?？漆t(yī)生的意見。

　　專家提醒：

　　1.口服降糖藥物起始劑量宜小，根據(jù)血糖水平適時調(diào)整治療

　　2.目前主張，當(dāng)一般治療劑量的單一藥物達(dá)不到良好的血糖控制時，不宜再盲目增加劑量，而宜及早選用兩種或者兩種以上的不同藥理機(jī)制的藥物聯(lián)合治療，通過藥物的協(xié)同作用達(dá)到最佳的治療效果及最少的不良反應(yīng)。

　　3.經(jīng)過足量、聯(lián)合口服降糖藥物治療，血糖仍達(dá)不到理想控制水平，即可認(rèn)為是口服降糖藥失效，應(yīng)及時加用胰島素治療。

　　4.一般來說，中藥降糖作用偏弱，副作用相對較小，可作為糖尿病的一種輔助治療。但是中藥也決非無任何毒副作用，至于說到中藥根治糖尿病更是無稽之談。所以，中藥也不可濫用，而應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下辨證施治、科學(xué)選用。有些不法廠商在中藥里面摻入西藥冒充“純中藥制劑”，愚弄患者，騙取錢財，糖尿病患者不可不防。

(實習(xí)編輯:謝運勝)