過去采用階梯式的模式治療2型糖尿病,首先從生活干預(yù)(包括飲食控制、體育鍛煉和控制體重)開始,如生活干預(yù)無效,血糖仍高,于是開始服用一種口服降糖藥治療,如長期服用單種藥物治療,非但效果不好,血糖沒有得到控制,而且使患者長期處在高血糖的危害下,高血糖毒性可使胰島B細(xì)胞受損,高血糖可導(dǎo)致血管病變發(fā)生與發(fā)展。因此,治療2型糖尿病不宜長期采用單純的生活干預(yù)和長期單種藥物治療,應(yīng)盡早采用口服降糖藥聯(lián)合治療。采用不同種類和不同作用機(jī)制的口服降糖藥聯(lián)合治療,能起到藥物的協(xié)同作用,加強(qiáng)降糖效果。常采用二種口服降糖藥聯(lián)合,必要時(shí)采用三種口服降糖藥聯(lián)合。目前臨床常用的口服降糖藥有磺脲類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑類、噻唑烷二酮類和格列奈類?？诜堤撬幝?lián)合治療,以二甲雙胍為基礎(chǔ)的聯(lián)合有:

　　二甲雙胍與磺脲類藥物聯(lián)合

　　因其價(jià)廉,常為臨床醫(yī)生采用?；请孱愃幬锸且环N胰島素促泌劑,能促進(jìn)胰島素分泌,故可以引起低血糖,其中尤其是格列本脲(優(yōu)降糖)降糖作用強(qiáng),容易引起低血糖,而且低血糖持續(xù)時(shí)間較長,危害性較大,因此老年糖尿病患者慎用。格列美脲(亞莫利)的降糖效果與優(yōu)降糖相當(dāng),而且低血糖的發(fā)生率明顯低于優(yōu)降糖。格列吡嗪控釋片(瑞易寧)低血糖發(fā)生率也較低,故二甲雙胍與亞莫利或瑞易寧聯(lián)合應(yīng)用,低血糖的發(fā)生率相對對較少,使用較為安全。

　　二甲雙胍有減肥作用,磺脲類藥物能使體重增加,若二藥聯(lián)合使用,可防止患者體重增加,有利于血糖控制。

　　二甲雙胍對有肝腎功能損害、心肺功能不全、貧血等缺氧狀態(tài)下的患者,易誘發(fā)乳酸性酸中毒,故二甲雙胍對上述患者禁用。磺脲類藥物對有肝腎功能不全和白細(xì)胞減少患者禁用。

　　二甲雙胍與噻唑烷二酮類聯(lián)合

　　馬來酸羅格列酮(如文迪雅)是噻唑烷二酮類藥物,為胰島素增敏劑,能改善胰島素抵抗,增加胰島素敏感性。二甲雙胍也有胰島素增敏作用。二甲雙胍主要作用在肝臟,抑制肝糖原異生,減少肝糖輸出,從而降低血糖,但對外周組織胰島素抵抗改善作用較弱。文迪雅主要作用在外周組織,提高外周組織對胰島素的敏感性,增加肌肉組織和脂肪組織攝取和利用葡萄糖,使血糖降低,但對降低肝臟葡萄糖輸出作用較弱。因此,二甲雙胍與文迪雅聯(lián)合有很好的互補(bǔ)性,能加強(qiáng)降糖效果,有效地控制血糖。有報(bào)道文迪雅加二甲雙胍與單用二甲雙胍相比,可使2型糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率增加50%。二甲雙胍與文迪雅一般不會(huì)發(fā)生低血糖,故兩藥聯(lián)合應(yīng)用比較安全?，F(xiàn)已有二甲雙胍與文迪雅的復(fù)方制劑文達(dá)敏上市,每片含二甲雙胍500毫克和文迪雅2毫克,根據(jù)患者血糖情況,每日服1片或2片,服藥方便,依從性好。文迪雅可引起水腫,故心力衰竭患者禁用。

　　二甲雙胍與格列奈類藥物聯(lián)合

　　格列奈類藥物是一種非磺脲類胰島素促泌劑,它能促進(jìn)第1時(shí)相胰島素分泌,能很快控制餐后高血糖,故又稱為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑,它促進(jìn)胰島素分泌快而短暫,故較少引起低血糖。二甲雙胍與格列奈類藥物聯(lián)合,前者主要控制空腹血糖,后者主要控制餐后血糖,因而能很好地全面控制血糖。格列奈類藥物有那格列奈(唐力)和瑞格列奈(諾和龍),唐力常用劑量為120毫克/次,最大劑量180毫克/次,每日3次,每餐前即刻服用。諾和龍起始劑量為1毫克,最大劑量為4毫克/次,每日3次,每餐前即刻服用。

　　二甲雙胍與阿卡波糖聯(lián)合

　　阿卡波糖(拜唐蘋)是一種α-葡萄糖苷酶抑制劑,能延緩小腸內(nèi)碳水化合物的消化和葡萄糖的吸收,從而降低餐后血糖。中國人的飲食多以碳水化合物為主,故更適合此種藥物治療。拜唐蘋吸收率甚低,對身體不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害。在服藥初期常有腹脹、排氣等消化道癥狀,在繼續(xù)服藥過程中上述癥狀可以逐漸減輕或消失。也可在服藥初期從半片(25毫克)開始,以后逐漸增加劑量,可防止或減少腹脹、排氣等癥狀發(fā)生。

　　二甲雙胍控制空腹血糖為主,拜唐蘋控制餐后血糖為主,兩藥聯(lián)合治療可提高血糖達(dá)標(biāo)率。二甲雙胍與拜唐蘋一般不會(huì)引起低血糖,因此使用比較安全。故兩藥聯(lián)合應(yīng)用亦常被臨床醫(yī)生采用。對有明顯消化道吸收障礙的慢性腸功能紊亂的患者、嚴(yán)重的疝氣、腸梗阻和腸潰瘍患者拜唐蘋禁用。

　　此外,磺脲類藥可與拜唐蘋聯(lián)合應(yīng)用,磺脲類藥還可與噻唑烷二酮類藥聯(lián)合應(yīng)用,拜唐蘋與噻唑烷二酮類藥聯(lián)合應(yīng)用。

　　對口服降糖藥聯(lián)合治療而血糖未能達(dá)標(biāo)的患者(注:血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)是空腹血糖6.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖＜7.8mmol/L,糖化血紅蛋白＜6.5%),進(jìn)一步治療措施,可參考2007年美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)治療指南中指出的二甲雙胍加磺脲類藥物或二甲雙胍加噻唑烷二酮類藥物聯(lián)合治療2～3個(gè)月后,血糖還未達(dá)標(biāo)(糖化血紅蛋白≥7%)患者,推薦加用基礎(chǔ)胰島素治療。

　　中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH),過去常被作為基礎(chǔ)胰島素,睡前皮下注射,作用僅維持12～16小時(shí),具有明顯高峰,一般在用藥后4～6小時(shí)出現(xiàn),因此容易出現(xiàn)夜間低血糖。而長效人胰島素類似物甘精胰島素(來得時(shí)),每天皮下注射1次,作用長達(dá)24小時(shí),平穩(wěn)吸收,無峰值,低血糖發(fā)生率低,為目前最常用的基礎(chǔ)胰島素。故對口服降糖藥聯(lián)合治療血糖未達(dá)標(biāo)患者,可加用甘精胰島素治療。

(實(shí)習(xí)編輯:謝運(yùn)勝)