關(guān)于肩關(guān)節(jié)制動(dòng)的最佳時(shí)間目前還存在爭議。提倡術(shù)后早期活動(dòng)的認(rèn)為這種方案有助于減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率；但也有觀點(diǎn)認(rèn)為長期制動(dòng)不會(huì)增加肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率。

　　并且，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)延遲運(yùn)動(dòng)可以降低修復(fù)部位的張力、降低再次撕裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，以及改善肩袖修復(fù)部位的結(jié)構(gòu)、組成和生物力學(xué)特性。

　　來自于倫敦Western大學(xué)的Athwal等撰寫了薈萃分析，對(duì)術(shù)后制動(dòng)的最佳時(shí)間進(jìn)行了評(píng)估，并發(fā)表于JShoulderElbowSurg2014年11月的在線期刊上。本薈萃分析的目的在于比較在接受關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)的肩袖損傷患者中，延遲運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)上述患者的預(yù)后的影響。研究者所作出的假設(shè)是這兩種不同形式的康復(fù)治療不會(huì)對(duì)患者的預(yù)后造成影響。

　　研究者從Medline、Embase、Cochrane對(duì)照研究注冊(cè)中心和物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)。會(huì)議文獻(xiàn)則選自于美國骨科學(xué)院（AAOS）、美國肩肘外科（ASES）和北美關(guān)節(jié)鏡學(xué)會(huì)（AANA）。本薈萃分析所納入的是隨機(jī)對(duì)照研究或半隨機(jī)對(duì)照研究，這些研究都比較了早期肩關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練和晚期肩關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練對(duì)預(yù)后的影響。

　　受試者的年齡在18歲及以上，在肩袖中至少存在一根肌腱的全厚撕裂，并都接受了關(guān)節(jié)鏡下的修復(fù)術(shù)。晚期運(yùn)動(dòng)組中受試者至少接受4周的肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，在此期間可以進(jìn)行肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)訓(xùn)練。而早期運(yùn)動(dòng)組的受試者在肩袖修補(bǔ)術(shù)后2周內(nèi)就開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。

　　本薈萃分析的主要終點(diǎn)事件為ASES量表評(píng)估所得的功能性評(píng)分，次要的終點(diǎn)事件為其他功能性評(píng)分，包括Constant-Murley量表（CMS）、簡單的肩關(guān)節(jié)評(píng)估（SST）、西安大略肩袖指數(shù)（WORC）和手臂、肩和手殘疾評(píng)定（DASH）。

　　其他的預(yù)后評(píng)估包括復(fù)發(fā)性全厚撕裂的肌腱所占的比例，此項(xiàng)評(píng)估在術(shù)后6個(gè)月之后應(yīng)用影像檢查進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)研究者也對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（主動(dòng)外展和外旋）及并發(fā)癥進(jìn)行了評(píng)估。

　　本研究中共確定了4個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，其中3個(gè)的結(jié)果為I級(jí)證據(jù)，1個(gè)的結(jié)果為II級(jí)證據(jù)。（表1）

　　表1四個(gè)研究的特點(diǎn)

　　不同干預(yù)手段的有效性

　　1.ASES評(píng)分

　　有四個(gè)研究都應(yīng)用了ASES評(píng)分，共納入了345例患者。叢集性分析提示延遲運(yùn)動(dòng)康復(fù)和早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)之間對(duì)預(yù)后的影響不存在顯著差異。既往的研究也提示ASES有意義的最小臨床差異為6.4分。而本薈萃分析的結(jié)果也提示這兩種不同的康復(fù)方案對(duì)ASES結(jié)果也不存在顯著影響。

　　2.其他功能性評(píng)估結(jié)果

　　有兩個(gè)研究將CMS作為預(yù)后評(píng)估方法。叢集性分析提示延遲運(yùn)動(dòng)康復(fù)和早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)之間對(duì)預(yù)后的影響不存在顯著差異。有三個(gè)研究將SST作為預(yù)后評(píng)估的工具。薈萃分析提示兩種不同的康復(fù)方案對(duì)SST不會(huì)產(chǎn)生顯著影響。僅有一個(gè)研究將WORC指數(shù)作為評(píng)估工具。在最后的隨訪結(jié)果提示這兩種康復(fù)方案對(duì)WORC指數(shù)也不存在顯著影響。

　　3.肌腱的完整性

　　有四個(gè)研究（納入了348例患者）報(bào)道了肩袖損傷患者再次撕裂的比例，其中2個(gè)研究將超聲作為評(píng)估方式，1個(gè)研究將計(jì)算機(jī)體層掃描造影和核磁共振作為評(píng)估方式，另一個(gè)研究將核磁共振作為評(píng)估方式。四個(gè)研究中的三個(gè)將全厚撕裂作為復(fù)發(fā)性撕裂，另一個(gè)研究根據(jù)PAtte分級(jí)對(duì)術(shù)后肌腱狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。

　　這些研究中對(duì)肌腱的描述包括完整、完整-肌腱病變、部分撕裂或全厚撕裂伴回縮（根據(jù)回縮的程度再繼續(xù)分級(jí)）。叢集性分析提示早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案和延遲運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案對(duì)術(shù)后再次撕裂的發(fā)生無顯著影響。即使將部分撕裂也納入統(tǒng)計(jì)，結(jié)果也沒有發(fā)生變化。

　　4.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍

　　四個(gè)研究（共納入了345例患者）報(bào)道了不同治療方案對(duì)前屈的影響。叢集性分析提示早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案能顯著增加對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)改善有益，但是其臨床意義不明。這四個(gè)研究同樣報(bào)道了外旋的結(jié)果，同樣不同訓(xùn)練方案不存在顯著差異。

　　5.不良反應(yīng)事件

　　在所有納入的研究中，所報(bào)道的并發(fā)癥僅有肩袖撕裂復(fù)發(fā)。Cuff等發(fā)現(xiàn)有患者在早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組的患者中有2人不滿意無法完成活動(dòng)幅度超過頭的運(yùn)動(dòng)，這兩例患者都再次接受了肩袖損傷的修補(bǔ)術(shù)。其他的6例肩袖撕裂復(fù)發(fā)的患者未對(duì)其預(yù)后表示不滿。

　　在Keener等進(jìn)行的研究中，有兩名患者因疼痛和肩袖再次撕裂所造成的疼痛和功能障礙而再次接受了手術(shù)（早期康復(fù)組和延遲康復(fù)組各一例）。這兩例患者之后接受了背闊肌肌腱移植術(shù)和全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。此外，Keener等也報(bào)道了2例排除的病例，其中一例來自延遲運(yùn)動(dòng)組（原因不明死亡患者），另一例來自早期運(yùn)動(dòng)組（深部感染）。

　　既往大量的研究所關(guān)注的是針對(duì)有癥狀的肩袖損傷的手術(shù)技術(shù)，而很少有研究關(guān)注肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者的康復(fù)治療方案。傳統(tǒng)的治療方案為早期被動(dòng)活動(dòng)以減少肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而最近延遲運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練這一康復(fù)方案的應(yīng)用也越來越廣。這種轉(zhuǎn)變是考慮到修復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)早期運(yùn)動(dòng)可能會(huì)影響損傷肌腱的修復(fù)。

　　本文證實(shí)了兩種不同的康復(fù)方案在患者的功能預(yù)后評(píng)分、肩袖撕裂復(fù)發(fā)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度上存在顯著差異。早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的確能更好的改善肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度，但此項(xiàng)改變不具有顯著的臨床意義。目前，在中小型的岡上肌撕裂患者中，骨科醫(yī)生和物理治療師可以根據(jù)患者的具體情況選擇早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或延遲運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

　　此外，根據(jù)目前的結(jié)果，本文的作者不建議在未來的研究中繼續(xù)關(guān)注中小型肩袖撕裂患者后被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，而是推薦在未來進(jìn)行高質(zhì)量的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，針對(duì)高危人群（老年患者或大型肩袖撕裂患者）設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案。