一、病 史

　　在嬰幼兒肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣2、3、4肋間）有一柔和的、吹風(fēng)樣、收縮期雜音（強(qiáng)度為1級或2級），開始于收縮早期，但不覆蓋或代替第一心音，也不伴有震顫，且在第二心音前己消失，絕大多數(shù)為非器質(zhì)性雜音。如雜音性質(zhì)比較粗糙，時(shí)限占全收縮期、伴有收縮期震顫，則為室間隔缺損的可能性大。嬰幼兒時(shí)期早發(fā)性發(fā)組是診斷先天性心臟病的重要線索。有風(fēng)濕熱病史的兒童及年青成人應(yīng)懷疑風(fēng)濕性心臟?。挥行圆∫庇问氛邞?yīng)警惕梅毒性心血管疾病。

　　 二、一般檢查

　　嬰兒時(shí)期即出現(xiàn)發(fā)組、作狀指（趾）、氣喘者先考慮先天性心血管畸形。胸骨左緣隆起主要見于先天性心臟病或慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病，亦可由兒童時(shí)期的大量心包滲液所致。胸骨右緣第2肋間隙或其附近有隆起或收縮期沖動，多是主動脈弓動脈瘤的體征。肺氣腫、心包大量積液或左側(cè)胸腔大量積液、氣胸體征，常可掩蓋原有心臟雜音或使之減弱。有明顯充血性心力衰竭時(shí)，可使原有的心臟音減弱或消失，待心力衰竭改善后雜音又復(fù)出。

　　三、心臟聽診

　　患者應(yīng)取坐位或仰臥位，必要時(shí)可囑患者變換體位。如二尖瓣雜音常在左側(cè)臥位時(shí)聽得清楚；主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音于坐位或站立位時(shí)更為清晰。聽診時(shí)還應(yīng)注意雜音在心動周期中的時(shí)間（收縮期或舒張期）、最響的部位、音調(diào)高低、響度、音質(zhì)（吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器聲樣、樂音樣）、是否傳導(dǎo)、傳導(dǎo)的方向、與運(yùn)動、呼吸。體位和藥物影響的關(guān)系等來判斷其臨床意義。

　　（一）雜音的分期

　　心音是劃分心動周期的標(biāo)志。第一心音標(biāo)志著心室收縮期的開始，心臟雜音發(fā)生在第二心音與下一心動周期的第一心音之間者，稱為舒張期雜音。連續(xù)出現(xiàn)在收縮期和舒張期者，稱為連續(xù)性雜音。無論收縮期和舒張期雜音，按其出現(xiàn)時(shí)期的早晚，持續(xù)時(shí)間的長短，均可分為早期、中期、晚期和全期雜音。例如，肺動脈瓣狹窄常為收縮中期雜音；二尖瓣關(guān)閉不全的雜音可占據(jù)整個(gè)收縮期，并覆蓋第一心音及第二心音。又如二尖瓣狹窄的舒張期雜音，常在舒張中期及晚期出現(xiàn)；而主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音，常發(fā)生在舒張?jiān)缙凇?br /> 臨床上，收縮期雜音很多是功能性的，而舒張期及連續(xù)性雜音則均為病理性。

　　（二）雜音的部位；

　　由于部位及血流方向的不同；雜音最響的部位亦不相同。一般而言，雜音出現(xiàn)在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變是在該區(qū)相應(yīng)的瓣膜。例如，雜音在心尖部最響，提示病變在二尖瓣；在主動脈瓣區(qū)易響 ，提示病變在主動脈瓣；在肺動脈瓣區(qū)最響，提示病變在肺動脈瓣；在胸骨下端最響．則提示病變主要在三尖瓣；如在胸骨左緣3A肋間隙聽到粗糙而響亮的收縮期雜音，則可能為室間隔缺損。然而，主動脈瓣關(guān)閉不全的高音調(diào)遞減型哈氣樣雜音，風(fēng)濕性者常在胸骨左緣第3、4肋間隙處（即主動脈第二聽診區(qū)）最響．而梅毒性所致者則在胸骨右緣第2肋間最著。

　　（三）雜音性質(zhì)

　　由于病變部位及性質(zhì)不同，雜音性質(zhì)亦不一樣。可為吹風(fēng)樣、隆隆樣或雷鳴樣、嘆氣樣。機(jī)器聲樣以及樂音樣等。在臨床上，吹風(fēng)樣雜育最多見于二尖瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)。二尖瓣區(qū)粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，提示二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣狹窄的特征性雜音為典型的隆隆樣。主動脈瓣區(qū)嘆氣樣雜音，為主動脈瓣關(guān)閉不全的特征性雜音。機(jī)器聲樣雜音主要見于動脈導(dǎo)管未聞。樂音樣雜音常為感染性心內(nèi)炎、梅毒性主動脈瓣關(guān)閉不全的特征。收縮期雜音的響度一般與病變性質(zhì)有關(guān)。2／6級以下雜音多為無害性雜音，3／6級以上雜音大多為器質(zhì)性病變所引起。舒張期雜音不論其響度強(qiáng)弱，都屬于病理性。

　?。ㄋ模╇s音的傳導(dǎo)

　　不同的瓣膜或血管，不同病變所產(chǎn)生的雜音，通常有其特定的傳布方向，一般常沿著產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)，但也可向周圍組織擴(kuò)散。根據(jù)雜音最響的部位及其傳導(dǎo)方向，可判斷雜音的來源及其病理性質(zhì)。如二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音在心尖部最響，并向左腋下及左肩胛下角處傳導(dǎo)；主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張雜音在主動脈瓣第二聽診區(qū)最響，并可向左下方傳導(dǎo)至胸骨下端或心尖部；主動脈瓣狹窄的收縮期雜音，在主動脈瓣最響，可向上傳至頸部。有的雜音較局限，如二尖瓣狹窄的雜音，常局限于心尖部；室間隔缺損的收縮期雜音常局限于胸骨左緣3、4肋間隙處；肺動脈瓣區(qū)病變的雜音較局限，一般雜音傳導(dǎo)越遠(yuǎn)，聲音亦越弱，但性質(zhì)不變。因此如雜音僅局限在一個(gè)瓣膜區(qū)，則必為該瓣膜病變。如在兩個(gè)瓣膜區(qū)都能聽到性質(zhì)和時(shí)期相同的雜音時(shí)，為了判斷雜音是來自一個(gè)瓣膜區(qū)抑或兩個(gè)瓣膜區(qū)，可將聽診器從其中的一個(gè)瓣膜區(qū)逐漸移向另一個(gè)瓣膜區(qū)來進(jìn)行聽診。若雜音逐漸減弱，則為雜音最響處的瓣膜有病變；若雜音逐漸減弱，當(dāng)移近另一瓣膜區(qū)時(shí)，雜音又增強(qiáng)，則可能為兩個(gè)瓣膜均有病變。

　　（五）雜音強(qiáng)度

　　雜音的強(qiáng)度取決于：①狹窄程度：一般情況下，狹窄越重，雜音越強(qiáng)，但極度狹窄以至血流通過極少時(shí)，雜音反而減弱或消失；②血流速度越快，雜音越強(qiáng)；③狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng)，例如，當(dāng)心力衰竭心肌收縮力減弱時(shí)，狹窄口兩側(cè)壓力差減少，雜音則減弱或消失；當(dāng)心力衰竭恢復(fù)使兩側(cè)壓力差增大，則雜音隨之增強(qiáng)。心臟雜音的形態(tài)，根據(jù)心音圖記錄一般可分為一貫型、遞減型、遞增型、遞增一遞減型、菱型、不成型或樂音樣等。

　　為了判斷收縮期雜音的強(qiáng)度，須將收縮期雜音進(jìn)行分級。其分級方法有兩種，即6級分法和4級分法，前者應(yīng)用較普遍，但3級及4級指標(biāo)不夠明確具體，尚不盡一致。

　　1級 是最弱的雜音，聽診時(shí)不能立即發(fā)現(xiàn)，須經(jīng)仔細(xì)聽診方可聞及。

　　2級 檢查者將聽診器放于胸部聽診區(qū)立刻就可以聽到比較弱的雜音。

　　3級 中等響度的雜音。

　　4級 較響亮的雜音，常伴有震顫。

　　5級 聽診器的胸件剛觸及皮膚就能聽到的雜音，響度大，但離開皮膚則聽不到，伴有震顫。

　　6級 極響，聽診器不接觸皮膚也可聽到，有強(qiáng)烈的震顫。

　　4級分類法未被廣泛采用，其與6級分法的關(guān)系大致如下：

　　l級 相當(dāng)于6級法的l、2級。

　　2級 相當(dāng)于6級法的3級。

　　3級 相當(dāng)于6級法的4級。

　　4級 相當(dāng)于6級法的5石級。

　　一般情況下，雜音越響，意義越大。2級以下的收縮期雜音多為功能性的，3級以上者多為器質(zhì)性的。但應(yīng)注意，雜音的強(qiáng)度不一定與病變的程度成正比，病變較重時(shí)，雜音可減弱；相反病變較輕時(shí)也可聽到較強(qiáng)的雜音。

　　舒張期雜音和連續(xù)性雜音的強(qiáng)度一般不進(jìn)行分級，若分級，其標(biāo)準(zhǔn)與收縮期雜音6級分法相同。但也有人主張分為輕、中、重三度。 雜音強(qiáng)度的分級，6級法的具體描述方法是“2/6級收縮期雜音”、“4/6級收縮期雜音”等。

　　（六）雜音分類—1

　　根據(jù)臨床意義可將心臟雜音分為功能性與器質(zhì)性兩類。

　　1．功能性雜音

　?、僖话惆l(fā)生在無器質(zhì)性心臟病的健康人；②多見于青少年，也可見于中年人，尤其是孕婦，也常見于直背綜合征、漏斗胸及焦慮者；③多在肺動脈瓣區(qū)及心尖區(qū)，較局限，不傳導(dǎo)；④都見于收縮期，為一柔和的吹風(fēng)樣雜音，響度不到3級，不掩蓋第一心音，一般不超過收縮期1/2，很少為全收縮期，于運(yùn)動后、情緒激動或心動過速時(shí)易于出現(xiàn)或增強(qiáng)。除靜脈營營音外，罕有發(fā)生于舒張期；⑤在呼氣末期或呼氣后屏氣時(shí)最響，在深吸氣時(shí)可減弱或消失；⑤心臟不增大，第一、二心音正常、心電圖。超聲心動圖及X線均正常；①心音圖提示為收縮早、中、晚期，為遞增型或呈菱形，偶為不規(guī)則雜音。

　　2．器質(zhì)性雜音 見于有器質(zhì)性心血管疾病的患者。又分為器質(zhì)性雜音與功能性雜音，器質(zhì)性雜音系由于血流通過。已臟結(jié)構(gòu)的器質(zhì)性病變所致，雜音響度一般在3級以上，可有震顫，且有器質(zhì)性心臟病的其他征象。但是有些器質(zhì)性心臟病患者，可在沒有器質(zhì)性改變的瓣膜區(qū)出現(xiàn)一些雜音，稱為功能性雜音，其原因：①在高動力循環(huán)情況下出現(xiàn)的收縮期噴射性雜音；②。動室明顯擴(kuò)大，房室瓣相對性關(guān)閉不全產(chǎn)生的收縮期反流性雜音；③大動脈高度擴(kuò)張，半月瓣相對性關(guān)閉不全產(chǎn)生的舒張朝雜音。

　　（七）雜音分類—Ⅱ

　　根據(jù)血流動力學(xué)改變可將雜音分為六類，對鑒別雜音性質(zhì)有重要參考價(jià)值。

　　1．收縮期噴射性雜音 乃高壓的血流從心室快速噴人大血管所致，見于：①主動脈和肺動脈口狹窄（包括瓣上、瓣膜和瓣下部狹窄）；② 主動脈根部或肺總動脈擴(kuò)張；③心室噴人大血管的血量增多或速度增快。

　　噴射性雜音的特征：①雜音出現(xiàn)于收縮中期；②雜音呈遞增一遞減型，在心音圖上為菱形；③雜音多終止于第二。乙音之前；④音調(diào)較高或中等；⑤雜音強(qiáng)度與心室噴血平均速度成正比；⑤心室射血開始時(shí)，主動脈或肺動脈隨之?dāng)U張，故多數(shù)噴射性雜音開始時(shí)常伴有收縮噴射

　　2．收縮期反流性雜音“血流在心室收縮期從一個(gè)高壓腔快速地反流到一個(gè)低壓腔所致。見于：①房室瓣關(guān)閉不全時(shí)；②，動室間隔缺損或穿孔；③主一肺動脈間溝通伴肺動脈高壓。

　　收縮期反流性雜音的特征：①時(shí)限占據(jù)整個(gè)收縮期，為全收縮期雜音；②音調(diào)高；③形態(tài)多為一貫型，亦可有變異；④強(qiáng)度與反流量成正比（室間隔缺損例外）；⑤傳導(dǎo)多較廣泛。

　　3．舒張期充盈性雜音 系由于房室瓣狹窄，血流通過狹窄的房室瓣口產(chǎn)生湍流場所致。其特征：①出現(xiàn)時(shí)間較早，多在舒張?jiān)缙?；②雜音呈遞減型；③音調(diào)高，響度低，呈嘆氣樣；④在胸骨左緣2J或4肋間最清楚；⑤不伴有震顫；⑤肺動脈瓣第二音明顯亢進(jìn)且懈。

　　4．連續(xù)性雜音 該雜音是在收縮期與舒張期之間連續(xù)的雜音，其間無間斷。該雜音其收縮期呈遞增型，舒張期呈遞減型，故形成一個(gè)以第二心音為大菱峰的大菱形雜音。連續(xù)性雜音必須與來回性收縮舒張雙期雜音鑒別，后者在雙期雜音之間常間以第二心音。其雜音見于：①血管或心腔之間有分流，由于主動脈壓無論在收縮期還是在舒張期均高于血管或心臟分流入壓力較低的血管或心臟，分流在收縮期與舒張期中連續(xù)進(jìn)行，因而產(chǎn)生連續(xù)性噴流，如動脈導(dǎo)管未聞；②血流通過極狹窄的血管；③血流速度增快通過正常或擴(kuò)張血管，也產(chǎn)生連續(xù)性雜音，如頸靜脈營營音。連續(xù)性雜音又很響亮如同機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)發(fā)出的聲音，亦可低輕而呈營營音。

　　5．雙期雜音 亦稱“來回性雜音”，是指收縮期與舒張期雜音共同存在但二者可以明確分開?？梢娪诿范拘灾鲃用}瓣關(guān)閉不全（收縮期雜音是由于升主動脈壁破壞、擴(kuò)張及內(nèi)膜不光滑之故）、瓦氏竇（Valsalva瘤）破壞、風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全與狹窄、冠狀動脈與冠狀靜脈瘺、胸腔內(nèi)動靜脈瘺、肺動脈瓣關(guān)閉不全與狹窄等。

　　6．體位、呼吸、運(yùn)動和藥物對雜音的影響

　　體位、呼吸、運(yùn)動和藥物，可使某些雜音增強(qiáng)或減弱，有助于病變部位的診斷。

　?。?）體位：改變體位可使某些心音或雜音增強(qiáng)或減弱，例如第二心音分裂于仰臥位時(shí)明顯，第三心音在左側(cè)臥位時(shí)更明顯。主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音，在坐位上身稍向前傾、深呼氣末屏住呼吸時(shí)更易聽到；肺動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音則在仰臥位深吸氣時(shí)較清楚。

　?。?）呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心臟的位置發(fā)生改變，而影響雜音的強(qiáng)度。深吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓力下降，靜脈回流血量增多及肺循環(huán)血容量增加，因而右心排出量較左心相應(yīng)增加，且深吸氣時(shí)心臟沿長軸順鐘向轉(zhuǎn)位，致使三尖瓣更接近動脈瓣關(guān)閉不全的雜音增強(qiáng)；在深呼氣時(shí)則相反，結(jié)果二尖瓣關(guān)閉不全和狹窄以及主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的雜音均增強(qiáng)。在Valsalva動作的第Ⅱ相對，因阻阻礙靜脈血回流心臟，左心排出量減少，使幾乎所有的雜音都減輕，而肥厚型梗阻性心肌病的雜音增強(qiáng)，起源于右心的雜音可有暫時(shí)性增強(qiáng)，起源于左心的雜音則在后期逐漸增強(qiáng)。

　?。?）運(yùn)動：短時(shí)間的運(yùn)動桔等長握拳、迅速下蹲試驗(yàn)等）可使心率增快，增加循環(huán)流量和流速，使大多數(shù)器質(zhì)性收縮期雜音增強(qiáng)。運(yùn)動增加肺靜脈回流到左房的血量，可使二尖瓣狹窄所致雜音增強(qiáng)，例如二尖瓣狹窄的隆隆樣舒張期雜育在活動后增強(qiáng)，并可使頸部的靜脈營營音消失。

　?。?）藥物：通過藥物試驗(yàn)改變血管阻力、血容量和血流速度，可影響雜音強(qiáng)度。常用的藥物有擴(kuò)張血管和收縮血管藥物，如亞硝酸異戊酯增強(qiáng)噴射性雜音；而去甲腎上腺素則使之減低。后者能增強(qiáng)二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全和室間隔缺損的雜音。這些方法不一定產(chǎn)生典型的預(yù)期效果，不能僅據(jù)此作出決斷。

　　四、其他心臟體征

　　在診斷心臟雜音時(shí)應(yīng)同時(shí)觀察心育改變，以提高聽診的診斷價(jià)值，如心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，兼有第一心音增強(qiáng)與二尖瓣開放拍擊音的存在，則肯定為器質(zhì)性二尖瓣狹窄。如出現(xiàn)響亮而粗糙的雜音，而心臟不增大或輕度增大，幾乎都是瓣膜損害或心臟內(nèi)外分流所致。 如有心動過速、心音亢進(jìn)、脈壓增大、脈搏洪大等高動力循環(huán)表現(xiàn)者其雜音多為功能性。心臟顯著擴(kuò)大時(shí)出現(xiàn)的雜音，除器質(zhì)性雜音外，亦應(yīng)考慮功能性雜音。

　　五、器械檢查

　　在臨床上心臟雜音的性質(zhì)、原因和部位未明確時(shí)，應(yīng)進(jìn)行X線片、心電圖、心音圖檢查。超聲心動圖是首選的器械檢查法。超聲多普勒血流圖能測定血液流速和血流狀態(tài)；確定瓣膜狹窄、反流及心內(nèi)分流，且能對分流及反流量做定量分析；計(jì)算心臟排血量及其他功能；并以彩色編碼的方式顯示于熒光屏上。MRI可代替侵入性心血管造影診斷。