病因分類

　　一、按蛋白尿發(fā)生機(jī)理分

　　(一)腎性蛋白尿

　　1.腎小球性蛋白尿 無論是原發(fā)還是繼抓腎小球損害，是臨床上最常見的蛋白質(zhì)。腎小球?yàn)V過膜有病變，基底膜增厚，孔隙增大，蛋白漏出增加，甚至分子量更大的球蛋白亦可漏出。見于急性腎小球腎炎，各型慢性腎小球腎炎，IgA腎炎，隱匿性腎炎。繼發(fā)性見于狼瘡腎等自身免疫性疾患，糖尿病腎病，紫癲性腎炎，腎動(dòng)脈硬化等。代謝性疾患見于痛風(fēng)腎。

　　2.腎小管性蛋白尿 是指腎小球?yàn)V過正常，腎小管重吸收障礙，最常見各種原因引起的間質(zhì)性腎炎，腎靜脈血栓形成，腎動(dòng)脈栓塞，重金屬鹽類中毒等。此類尿蛋白量較腎小球性蛋白量少。

　　3.腎組織性蛋白尿 又稱分泌性蛋白尿。腎小球?yàn)V過功能和腎小管重吸收功能均正常，由于尿液形成過程中，腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)滲入尿液中所致，如腎小管拌和遠(yuǎn)曲腎小管產(chǎn)生的Tamm-Horsfall蛋白以蛋白(一種大分子糖蛋白)，此種蛋白易形成管型和結(jié)石核心。

　　(二)非腎性蛋白尿

　　1.體液性蛋白尿 又稱溢出性蛋白尿，腎小球?yàn)V過功能和腎小管重吸收功能均正常，由于血漿中含有大量小分子蛋白質(zhì)由腎小球?yàn)V過，超過了腎小管的重吸收能力所致，如多發(fā)性骨髓瘤時(shí)，血漿中有大量輕鏈免疫球蛋白從尿中排出，稱凝溶蛋白或稱本一周蛋白(Benee.None protein)尿液加溫至45~60℃，凝溶蛋白開始凝固，尿液渾濁，再繼續(xù)加溫至沸點(diǎn)時(shí)則溶解，尿液清涼，再冷卻至60℃以下時(shí)又出現(xiàn)渾濁、沉淀或凝塊。此試驗(yàn)是診斷多發(fā)性骨髓瘤最常用的方法。進(jìn)而應(yīng)多部位拍骨片，可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞(多在顱骨、肋骨、脊柱骨等)骨髓檢查。可找到大量骨髓瘤細(xì)胞，是重要的確診依據(jù)。

　　2.組織性蛋白尿 一些器官組織產(chǎn)生的蛋白經(jīng)血液循環(huán)由腎小球?yàn)V出，從尿中排出，如惡性腫瘤尿中蛋白質(zhì)，病毒感染產(chǎn)生的宿主蛋白等。

　　3.下尿路蛋白質(zhì)混入尿液引起蛋白尿見于泌尿系統(tǒng)感染尼傷、泌尿道上皮細(xì)胞脫落和泌尿道分泌粘蛋白。

　　二、按蛋白尿的性質(zhì)分

　　(一)功能性蛋白尿

　　是一種輕度良性蛋白尿，原因去除后可很快消失，24h尿蛋白定量一般不超過0.5g，其產(chǎn)生機(jī)理目前尚不清楚，可能是腎臟受到內(nèi)外因素影響引起腎血管痙攣、充血、腎小球?yàn)V過率增加所致，見于劇烈運(yùn)動(dòng)、長途行軍、高溫環(huán)境。發(fā)燒、嚴(yán)寒環(huán)境、精神緊張、充血性心力衰竭等。

　　(二)病理性蛋自尿

　　是最常見最重要的蛋白尿，見于原發(fā)或繼發(fā)腎臟疾患，一般尿蛋白量較多，尿沉渣中有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、營型，水腫，高血壓等臨床表現(xiàn)。

　　(三)體位性蛋自尿

　　其特點(diǎn)蛋白尿的出現(xiàn)與體位有關(guān)，長期站立，行走，脊柱前凸等。體位蛋白尿是由于腎靜脈扭曲或前凸的脊柱壓迫左腎靜脈，引起暫時(shí)的循環(huán)障礙所致，臥位1h尿蛋白消失或減少。疑有體位性蛋白尿時(shí)，分別測清晨起床前，起床后尿中蛋白量可出現(xiàn)顯著差別。脊柱前凸引起者，囑患者背靠墻直立 10 min后觀察，若尿蛋白出現(xiàn)可確立診斷。診斷體位性蛋白尿應(yīng)慎重，需長時(shí)間隨訪，一般觀察5年以上，病情無變化、腎功能持續(xù)正常，方可診斷。一旦發(fā)現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿存在、功能有損害時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正診斷，及時(shí)采取治療措施

　　機(jī) 理

　　正常腎小球?yàn)V過膜允許分子量較小蛋白濾出如核糖核酸酶、溶菌酶、卵蛋白、肌肉釋放的肌紅蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、免疫球蛋白。尿中可有小于30 mg/min蛋白出現(xiàn)，但被腎小管幾乎全部重吸收;當(dāng)腎小球基底膜有損害時(shí)，基底膜增厚、孔隙增大，蛋白漏出增加或腎小管病變，蛋白再吸收能力下降，兩者均可引起蛋白尿的增加。正常腎小球毛細(xì)血管壁帶負(fù)電荷，故對帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)不易漏出稱電屏障功能?；啄さ碾娖琳瞎δ茏饔檬呛艽蟮?，有人提出腎小球壁固定負(fù)電荷減少，不僅會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)大量進(jìn)人泌尿腔，還會(huì)使分子較大的物質(zhì)在系膜中積聚，甚至能影響循環(huán)中免疫復(fù)合物，使其在腎小球基底膜上沉積。