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感染性心內(nèi)膜炎腎損害別名:傳染性心內(nèi)膜炎腎損害

(一)治療
1.抗生素治療 感染性心內(nèi)膜炎治療原則是早期、大劑量、長(zhǎng)療程經(jīng)靜脈給予殺菌藥。所謂早期治療是指在病原學(xué)檢查后(如連續(xù)血培養(yǎng)2~3次)立即給予抗生素治療,大劑量是指血藥濃度必須達(dá)到血清有效殺菌濃度6~8倍以上,長(zhǎng)療程是指用藥至少4~6周以上。在未獲血培養(yǎng)結(jié)果之前,應(yīng)根據(jù)臨床征象檢查、推測(cè)最可能的病原菌使用抗生素。一般應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用2種抗生素。鑒于50%以上急性感染性心內(nèi)膜炎是金黃色葡萄球菌所致,故一般情況下仍首選青霉素G 2000萬(wàn)~4000萬(wàn)U/d,靜脈滴注,或分次靜脈注射;肌內(nèi)注射鏈霉素1~1.5g/d。上述方案不僅對(duì)一般葡萄球菌有效,對(duì)肺炎球菌、溶血性鏈球菌及腦膜炎球菌所致的AIE也有效。經(jīng)上述治療后若癥狀改善則繼續(xù)使用,若治療3天后癥狀未改善,應(yīng)考慮為耐藥菌株感染,可改用部分合成青霉素,如苯唑西林(苯唑青霉素)、氯唑西林(鄰氯青霉素)、氨氯西林(氨氯青霉素)和哌拉西林(piperacillin)等,一般劑量均為6~12g/d,靜脈滴注,或分4~6次緩慢靜脈注射,對(duì)病情嚴(yán)重者,可加用下列抗生素1~2種,靜脈滴注或分次靜脈注射,如林可霉素(潔霉素)1.8~2.4g/d,慶大霉素16萬(wàn)~24萬(wàn)U/d,利福霉素SV 0.5~1.0g/d,萬(wàn)古霉素(vancomycin)2.0g/d,阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4g/d,以及頭孢菌素類(lèi)藥物,如頭孢菌素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ,和新一代頭孢菌素如頭孢西丁(頭孢甲氧噻吩)、多孢孟多(頭孢羥唑),頭孢噻肟(頭孢氨噻虧)頭孢哌酮,2次/d;頭孢曲松(頭孢三嗪)等,一般用量均為4~6.0g/d;有血培養(yǎng)結(jié)果后,可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用有效抗生素。
對(duì)于革蘭陰性桿菌、腸球菌性心內(nèi)膜炎可采用一種氨基糖苷類(lèi)與一種βå…§(nèi)酰胺類(lèi)(青霉素或頭孢菌素類(lèi))藥物聯(lián)用。前者包括慶大霉素18萬(wàn)~24萬(wàn)U/d,妥布霉素240mg/d,卡那霉素1~1.5g/d,阿米卡星(丁胺卡那霉素)400mg/d,奈替米星(乙基西梭霉素)200~400mg/d,核糖霉素1~2g/dç­‰;后者包括氨芐西林4~8g/d,羧芐西林(羧芐青霉素)10~20g/d,磺芐西林(磺芐青霉素)8~12g/d,呋布西林(呋芐青霉素)8~12g/dç­‰,靜滴或靜注。
針對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的有效治療一般均能使腎炎逆轉(zhuǎn),氮質(zhì)血癥消失。許多抗生素從腎臟排出,有些抗生素對(duì)腎臟有毒性。如果腎小球?yàn)V過(guò)率降低,抗生素劑量應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。在治療過(guò)程中,如感染性心內(nèi)膜炎獲得控制,但腎功能仍繼續(xù)惡化時(shí),應(yīng)注意藥物引起的腎臟損害。藥物的腎臟毒性作用一般引起急性間質(zhì)性腎炎(如青霉素族和萬(wàn)古霉素)或急性腎小管壞死(如氨基糖苷類(lèi)抗生素)。當(dāng)青霉素引起急性間質(zhì)性腎炎時(shí),往往在感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)熱緩解約1周后再度發(fā)熱,伴有麻疹樣皮疹和瘙癢,以及嗜酸粒細(xì)胞增多等。停藥后癥狀即可緩解,腎功能亦能改善。鑒別藥物引起的間質(zhì)性腎炎與感染性心內(nèi)膜炎所致的腎臟病變有困難時(shí),須做腎活檢。
經(jīng)過(guò)適當(dāng)抗生素治療,感染性心內(nèi)膜炎被控制,而腎炎癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)者,可加用腎上腺皮質(zhì)激素治療。
2.加強(qiáng)對(duì)癥支持治療 可少量多次輸鮮血、凍干血漿或人血白蛋白、多種氨基酸等,以改善全身狀況,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。適當(dāng)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)心肌藥物,注意水、電解質(zhì)平衡,有急性心功能不全者按心力衰竭處理,嚴(yán)重腎功能不全者須行血液透析治療,甚至作腎臟移植。
3.手術(shù)治療 感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性主動(dòng)脈瓣或二尖瓣閉合不全,導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙,感染不易控制或瓣膜及瓣環(huán)有膿腫形成,以及反復(fù)的栓塞發(fā)生,而內(nèi)科治療無(wú)效者,應(yīng)在積極抗感染的同時(shí)尋找手術(shù)時(shí)機(jī),爭(zhēng)取施行瓣膜置換術(shù);或?qū)Ω腥镜娜斯ぐ昴せ騽?dòng)靜脈瘺以及房、室分流等行手術(shù)治療。
(二)預(yù)后
感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)有效治療,菌血癥根除后腎臟病變可以康復(fù),而腎炎的臨床表現(xiàn)仍可持續(xù)達(dá)數(shù)月,且腎炎臨床康復(fù)后,腎臟組織活檢還可有腎炎病變的征象。少數(shù)廣泛而嚴(yán)重的腎損害,可變?yōu)槁裕w延不愈,發(fā)展至腎功能不全。

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