感染性心內(nèi)膜炎腎損害別名:傳染性心內(nèi)膜炎腎損害
1.腎臟表現(xiàn)
(1)免疫性腎炎:免疫性腎炎多發(fā)生于心內(nèi)膜炎發(fā)病后數(shù)周,符合免疫反應發(fā)生的機制。表現(xiàn)為不同程度的鏡下或肉眼血尿、蛋白尿、紅細胞管型。輕至中度急性腎炎綜合征伴氮質(zhì)血癥比較常見,血尿素和肌酐升高,肌酐清除率下降。也有報道腎臟有廣泛新月體形成,臨床呈急進性腎炎表現(xiàn)。部分病人可出現(xiàn)低蛋白血癥和腎性水腫,而腎病綜合征少見。常見廣泛而嚴重的腎損害,可發(fā)生腎衰。
(2)栓塞性腎炎:在感染性心內(nèi)膜炎病程中,腎臟可發(fā)生大小不等的栓塞,導致栓塞性腎炎。臨床表現(xiàn)依栓子大小以及栓塞部位、程度而定。小者患者可無任何癥狀,僅表現(xiàn)為鏡下血尿或蛋白尿;大者可突然發(fā)生劇烈腰痛,類似腎結(jié)石引起的腎絞痛,常出現(xiàn)肉眼血尿。
(3)小管間質(zhì)性腎炎:感染性心內(nèi)膜炎引起間質(zhì)腎炎與感染病原菌經(jīng)血循環(huán)進入腎實質(zhì)引起間質(zhì)腎炎及長期使用大量抗生素有關(guān),使用抗生素尤其是青霉素類,會導致過敏性小管間質(zhì)腎炎。其臨床表現(xiàn)與其他藥物相關(guān)性小管間質(zhì)性腎炎類似。
(4)腎膿腫:急性葡萄球菌性心內(nèi)膜炎同時伴有全身的膿毒敗血癥時可同時導致腎臟多發(fā)性小膿腫。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛、腎區(qū)叩擊痛,可出現(xiàn)血尿。
2.腎外表現(xiàn) 常有不同程度的不規(guī)則發(fā)熱,體溫37.5~39℃,呈弛張型,午后和晚上較高,伴寒戰(zhàn)和盜汗。同時有全身不適、軟弱乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀。病人常訴頭痛、胸背和肌肉關(guān)節(jié)痛。體檢有多變的心臟雜音,可能為原有的病理性雜音增強或出現(xiàn)新的病理性雜音。70%左右患者出現(xiàn)栓塞現(xiàn)象,表現(xiàn)為瞼結(jié)膜、口腔黏膜及皮膚的瘀點,指或趾甲下裂片狀出血,視網(wǎng)膜Roth斑,Osler結(jié)節(jié)及Janeway損害。病程后期出現(xiàn)的內(nèi)臟栓塞如腦栓塞、肺、脾、腸系膜及腸系膜下動脈栓塞時可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)?;颊叨嘤羞M行性貧血,脾大,血白細胞升高,血沉增快,血培養(yǎng)75%~90%為陽性菌血癥。
(1)急性感染性心內(nèi)膜炎的常見臨床表現(xiàn):常有急性化膿性感染、近期手術(shù)、外傷、產(chǎn)褥熱或器械檢查史。起病急驟,主要表現(xiàn)為敗血癥的征象,如寒戰(zhàn)、高熱、多汗、衰弱、皮膚黏膜出血、休克、血管栓塞和遷移性膿腫,且多能發(fā)現(xiàn)原有感染病灶。
心臟主要為短期內(nèi)可出現(xiàn)雜音,且性質(zhì)多變,粗糙。由于瓣膜損壞一般較嚴重,可產(chǎn)生急性瓣膜關(guān)閉不全的征象,臨床上以二尖瓣和(或)主動脈瓣最易受累,少數(shù)病例可累及肺動脈瓣和(或)三尖瓣,并產(chǎn)生相應瓣膜關(guān)閉不全征象。此外,也常引起急性心功能不全,若病變主要侵犯二尖瓣或主動脈瓣,則表現(xiàn)為急性左心功能不全,出現(xiàn)肺水腫;若病變累及三尖瓣和肺動脈瓣,則可表現(xiàn)為右心衰竭的征象;若左、右心瓣膜均受累,可產(chǎn)生全心衰竭的征象。若贅生物脫落,帶菌的栓子可引起多發(fā)性栓塞和轉(zhuǎn)移性膿腫,并引起相應臨床表現(xiàn)。
(2)亞急性感染性心內(nèi)膜炎起病緩慢,初期臨床表現(xiàn)可不典型,尤其是老年患者,但大多數(shù)患者逐步出現(xiàn)特征性表現(xiàn)。凡心臟病患者有不明原因發(fā)熱在1周以上,應考慮本病可能。發(fā)熱常為不規(guī)則低熱或中等度發(fā)熱,但也有高熱寒戰(zhàn),關(guān)節(jié)和腰痛者。有正血紅蛋白性貧血,杵狀指及脾大。心臟除原有心臟病變雜音外,其強度可發(fā)生變化或出現(xiàn)新的雜音,且雜音易變。也可出現(xiàn)心力衰竭,主要是心內(nèi)膜炎過程中,發(fā)生瓣膜穿孔、腱索斷裂、功能性狹窄、主動脈竇破裂及由于冠狀動脈栓塞引起心肌炎或心肌梗死等所致?;颊呱杏羞w徙性感染和動脈瘤形成。栓塞可引起各種臨床表現(xiàn),如脾栓塞可引起左上腹劇痛,腎栓塞可引起血尿和腎絞痛,腦栓塞可引起偏癱、失語、昏迷及蛛網(wǎng)膜下腔出血以及皮膚黏膜出血或條紋狀出血,指端出現(xiàn)Osler結(jié)節(jié),視網(wǎng)膜出血等。
除有腎損害的表現(xiàn)(如血尿、蛋白尿或腎功能減退等)外,尚具有符合心內(nèi)膜炎的診斷依據(jù)。目前臨床上典型的心內(nèi)膜炎已不多見。對有心瓣膜疾病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置換術(shù)的患者,出現(xiàn)原因不明發(fā)熱并持續(xù)1周以上者,應懷疑心內(nèi)膜炎。若同時伴有尿常規(guī)的變化則應高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)腎病。
但對臨床表現(xiàn)不典型且血培養(yǎng)陰性者,應注意與風濕性心臟病活動期、全身紅斑性狼瘡、原發(fā)性冷球蛋白血癥及全身壞死性血管炎鑒別。前兩者在實驗室檢查中均有特異性指標,如紅斑性狼瘡患者的抗核抗體和抗DNA抗體增高;冷球蛋白血癥患者??蓹z出單株峰IgM,血中冷球蛋白含量一般均高于10g/L,且伴有高滴度的類風濕因子。全身性壞死性血管炎補體檢測多屬正常。
由于本病的臨床表現(xiàn)多樣,常易與其他疾病混淆。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而心臟體征輕微者須與傷寒、結(jié)核、上呼吸道感染、腫瘤、膠原組織疾病等鑒別。在風濕性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生本病,經(jīng)足量抗生素治療而熱不退,心力衰竭不見好轉(zhuǎn),應懷疑合并風濕活動的可能。此時應注意檢查心包和心肌方面的改變,如心臟進行性增大伴奔馬律、心包摩擦音或心包積液等。但此兩病也可同時存在。發(fā)熱、心臟雜音、栓塞表現(xiàn)有時亦須與心房黏液瘤相鑒別。本病以神經(jīng)或精神癥狀為主要表現(xiàn)者,在老年人中應注意與腦動脈硬化所致腦血栓形成,腦出血及精神改變相鑒別。本病還須與金黃色葡萄球菌革蘭陰性桿菌所引起的敗血癥相鑒別。當以并發(fā)癥栓塞為突出表現(xiàn)時,應與腦血管意外、脈管炎、冠心病、心絞痛、急性腎小球腎炎、腎膿腫、以及栓塞性疾病等進行鑒別。
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