肝腎綜合征別名:肝腎綜合癥
(一)治療
HRS本身無特殊治療,主要為對癥處理。鑒于嚴(yán)重肝病是HRS發(fā)生的基礎(chǔ),肝功能改善是肝腎綜合征恢復(fù)的前提,故應(yīng)首先治療肝病。對HRS患者應(yīng)積極選擇各種有效改善肝功能的治療措施進(jìn)行治療,這對預(yù)防和治療功能性腎衰竭也有很大意義。至于腎衰應(yīng)從下列幾方面進(jìn)行治療。
1.防治腎衰的誘因 主要防治消化道出血,避免過量利尿和大量多次的放腹水,預(yù)防感染,慎用腎毒性藥物如卡那霉素、慶大霉素等。防治電解質(zhì)紊亂、肝性腦病、低血壓等誘因及并發(fā)癥。
2.一般支持療法 適當(dāng)限制液體,糾正電解質(zhì)紊亂、低蛋白質(zhì)和高糖,給高熱量飲食。避免使用減低腎血流量的藥物如去甲腎上腺素等。
3.特異性治療
(1)擴容治療:有認(rèn)為功能性腎衰竭患者的血容量高于正常,擴容治療效果不好,且易誘發(fā)食管靜脈破裂出血及肺水腫,建議禁用。但對低排高阻型者,應(yīng)用擴容治療后,可暫時改善腎功能,增加尿量,但不一定都能延長存活時間。因此,對有過量利尿、大量或多次放腹水、出血、脫水等引起血容量減低的因素,或血流動力學(xué)是低排高阻型的患者,可用擴容治療。一般可用右旋糖酐、清蛋白、血漿、全血或腹水過濾濃縮回輸?shù)葦U容。
(2)改善腎血流量的血管活性藥物:
①八肽加壓素(或苯賴加壓素):是一種能糾正和改善血流動力學(xué)障礙的血管活性藥物,可降低腎血管阻力,增加腎皮質(zhì)血流量,提高腎小球濾過率。開始可用小劑量0.001μ/min,當(dāng)動脈壓上升0.67kPa(5mmHg)以上時,可使腎血流量及腎皮質(zhì)血流量增加。—般認(rèn)為適用于有低血壓的功能性腎衰竭患者。
②間羥胺:是提高全身動脈壓的血管活性藥,短期應(yīng)用能增加尿量,但對腎血流量及腎小球濾過率沒有影響。持續(xù)靜脈點滴間羥胺200~1000μg/min,使血壓較治療前上升4kPa(30~40mmHg),可使尿量、尿鈉排出增加,肌酐清除率、對氨馬尿酸清除率改善。適用于高排低阻型功能性腎衰竭患者,可糾正高排出量,減少動-靜脈分流,使血流不分流至身體其他部位,因而腎血流量增加,腎功能改善。
③多巴胺:低速灌注多巴胺,興奮心臟β受體,且對腎、腸系膜血管中的多巴胺受體有興奮作用,表現(xiàn)為心收縮和心排出量增加,腎血管舒張,使腎血流量增加,血漿腎素活性降低,但對腎小球濾過率、排尿量及尿鈉排出量均無顯著改善,故其療效尚不能肯定。
④前列腺素A1:是一種強烈血管擴張劑,可解除腎血管痙攣,增加腎血漿流量和腎小球濾過率,增加尿鈉排出量,但對腎血漿流量<150ml/min的患者,常無明顯療效。一般劑量為靜脈點滴0.1μg/(kg·min),若劑量>1μg/(kg·min),則可引起血壓下降。
此外,尚有酚芐明(苯氧芐胺),它是一種α受體阻滯藥,可使腎血管擴張,腎血漿流量增加,但對腎小球濾過率的影響較小。其他如乙酰膽堿、酚妥拉明、罌粟堿、氨茶堿、甘露醇、血管緊張素及異丙腎上腺素等,均無明顯療效,且有一定的副作用。
⑤前列腺素E1:50~200μg/次加于5%葡萄糖溶液300ml內(nèi)緩慢滴注,1~2周,可改善肝腎綜合征時的腎血管收縮及腎小球濾過率減低。
(3)防治內(nèi)毒素血癥藥物:
①乳果糖:60%乳果糖糖漿,30ml/次,3次/d,口服,4周為一療程。具有明顯抑制內(nèi)源性PAF生成的作用,對肝硬化內(nèi)毒素血癥的防治有良好效果。
②血小板活化因子特異性拮抗劑:如CV-3988,WEB2170,BN52063,都已開始用于臨床。
(4)鈣通道阻滯藥:適用于進(jìn)行性肝硬化,特別有少尿性腎衰時。常用藥維拉帕米40mg/次,3次/d,口服,可迅速改善微循環(huán),顯著減少肝內(nèi)分流,使肝功能和腎功能都得到改善。
(5)腎上腺皮質(zhì)激素:有應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療功能性腎衰竭而獲得顯著療效的報告。這可能由于改善了肝功能,繼而使腎功能也得到了改善。但由于觀察病例尚少,可在其他治療均無效時作試驗性治療。
(6)靜脈回輸濃縮腹水:近年來通過超濾器(平板型或中空纖維型透析器)將自身腹水濃縮作靜脈回輸,對消除大量腹水有效。腹水回輸可補充人血白蛋白,增加血漿膠體滲透壓,增加有效循環(huán)容量,對治療頑固性腹水有一定療效。肝硬化腹水時少量多次放腹水的療效不肯定,單純放腹水會丟失較多蛋白質(zhì),加重低蛋白血癥,常導(dǎo)致低血容量、直立性低血壓、腹水再形成、漏液或感染等。同時對肝硬化患者還有誘發(fā)肝性腦病的危險。腹水回輸療法可在短時間內(nèi)回收大量蛋白質(zhì),不僅費用低于藥用白蛋白,而且還能避免許多放腹水的并發(fā)癥。腹水回輸提高了血漿滲透壓,起到擴容作用,可明顯改善癥狀。
①常用腹水回輸方法:
A.體外濃縮法:腹水放出后,經(jīng)過高流量濾過器,腹水中的水分以超濾液的形式除去,濃縮的腹水再輸入靜脈。此法適用于含蛋白較低的腹水,方法簡單,不需要體外循環(huán)。
B.體內(nèi)濃縮法:放出的腹水不必濃縮,直接輸入靜脈回路,通過血液透析或血液濾過除去水分,腹水相當(dāng)于置換液。根據(jù)腹水輸入的速度調(diào)節(jié)超濾速度,保持容量平衡。本法適用于含蛋白量較高的腹水,需要體外循環(huán)、建立血液通路、肝素化、透析機和一定的血液凈化技術(shù)。
C.腹水透析:腹腔穿刺導(dǎo)管接Y形管,按單針透析方法連接“動靜脈”回路與透析器,用腹水代替血液進(jìn)行單針透析。腹水流量為200ml/min,透析液流量為500ml/min,時間為2~5h/次。
②腹水回輸注意事項:
A.回輸腹水必須為無菌性漏出液,除外感染性、血性或癌性腹水。
B.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。
C.腹水輸入靜脈回路時,必須通過濾網(wǎng),防止栓塞。
D.腹水容器內(nèi)加入適量肝素,防止凝固。
E.注意容量平衡。
(7)血液凈化:選擇病例早期應(yīng)用,對糾正體液負(fù)荷過多、高鉀血癥、氮質(zhì)血癥、酸中毒有一定療效。血液透析應(yīng)注意并發(fā)癥,如出血、低血壓等。對肝功能可望好轉(zhuǎn)者,也應(yīng)及時給予透析治療,以延長生命,等待肝功能恢復(fù),如中毒性肝病時。血液灌流(HP)治療肝性腦病,可使病人意識有不同程度的改善和恢復(fù)。HP治療肝性腦病的適應(yīng)證主要是暴發(fā)性肝衰竭,早期應(yīng)用可提高存活率。其作用機制認(rèn)為是HP清除了某些致肝性腦病的物質(zhì),如芳香族氨基酸、膽汁酸、硫醇、中分子物質(zhì)、假性神經(jīng)遞質(zhì)、Na -K -ATP酶抑制物等。HP可引起血小板減少和血循環(huán)中凝血因子的缺陷。為了解決這一矛盾,常在灌流時注入血小板和干凍血漿。理想的HP頻率認(rèn)為每12小時1次較符合肝性腦病時毒性物質(zhì)從腦中轉(zhuǎn)移到血流的時間。有人設(shè)想,血液透析器和血液灌流器串聯(lián)使用,可起到部分人工肝的作用,對急性腎衰也是一種很理想的治療,從而對HRS的治療可能收到較好效果。
(8)新型人工肝:以血漿置換和血液透析相結(jié)合的新型人工肝裝置,提高存活率明顯,此裝置適用于等待作肝移植的患者。
(9)外科手術(shù)治療:
①門腔或脾腎靜脈吻合術(shù):曾有應(yīng)用門腔靜脈吻合術(shù)或脾腎靜脈吻合術(shù)治療肝腎綜合征獲得腎功能恢復(fù)的病例報告。
②腹腔-頸靜脈分流術(shù),經(jīng)多年臨床應(yīng)用,認(rèn)為其療效較好,在分流術(shù)后,腎功能明顯改善,鹽和水排出明顯增加,血中醛固酮、腎素活性、去甲腎上腺素和抗利尿激素亦同時顯著降低。并發(fā)癥有發(fā)熱、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、分流管閉塞、低鉀血癥、感染和腹水漏出。較少見的并發(fā)癥是靜脈曲張出血、腸梗阻、肺水腫、空氣栓塞和氣胸。此方法可選擇地應(yīng)用于腹水患者,而不能作為肝腎綜合征的肯定治療方法。近年來又發(fā)展了帶泵的新的分流管(Denver分流和Cordis-Hakim腹水瓣),可減少阻塞的機會,但并發(fā)癥仍不少。
③肝移植:原位肝移植成功,患者神志轉(zhuǎn)清,血膽紅素下降,凝血酶原時間恢復(fù)正常,尿量及尿鈉排出量增多,血尿素氮及肌酐下降,肌酐清除率增高。肝功能恢復(fù)較快,腎功能約在移植后2周逐漸恢復(fù),遠(yuǎn)期預(yù)后取決于移植肝的存活情況。
(二)預(yù)后
HRS多合并于失代償性肝硬化和嚴(yán)重肝病,故常先有肝功能衰竭。HRS一旦出現(xiàn),預(yù)后極差,死亡率極高,氮質(zhì)血癥發(fā)生后平均壽命少于6周。HRS出現(xiàn)少尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉、高血鉀、低血壓、深度昏迷者,罕有存活者。多數(shù)死于肝功能衰竭、上消化道出血或嚴(yán)重感染,少數(shù)死于腎衰。少數(shù)存活者先有肝功能的改善,然后腎功能才逐漸得以恢復(fù)。如經(jīng)治療后肝病能夠迅速改善,或能找出腎衰的誘因并能及時去除者,預(yù)后較好。
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