肝硬化性腎損害

(一)發(fā)病原因
引起肝硬化的原因很多，主要是病毒性肝炎、慢性酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)缺乏、腸道感染、藥物或工業(yè)毒物中毒及慢性心功能不全等。肝硬化時(shí)引起腎小球彌漫性硬化病變使腎臟解剖和功能發(fā)生異常。
(二)發(fā)病機(jī)制
肝性腎小球硬化的發(fā)病機(jī)制還不清楚。目前多認(rèn)為與以下因素有關(guān)：
1.與免疫復(fù)合體有關(guān) 在腎小球沉積物有顯著的IgA沉積，至于抗原可能來(lái)自消化道的細(xì)菌、病毒或食物成分。由于肝硬化肝細(xì)胞庫(kù)普弗細(xì)胞功能障礙，病變肝臟不能清除來(lái)自腸道的外源性抗原，再由于側(cè)支循環(huán)形成等，使這些抗原物質(zhì)未經(jīng)肝臟處理直接進(jìn)入血循環(huán)而激發(fā)抗體的產(chǎn)生。有報(bào)告肝硬化患者血清中常有較高的大腸埃希桿菌抗體和免疫球蛋白，其水平與肝組織學(xué)改變一致，即肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞和纖維化程度越嚴(yán)重，它們的水平越高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明類似的變化。由于不少肝硬化患者是由病毒性肝炎演變而來(lái)，也有不少肝硬化患者血清中長(zhǎng)期攜帶HBsAg，因此乙型肝炎抗原所形成的免疫復(fù)合體可導(dǎo)致腎小球損傷，而自身免疫機(jī)制在本病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起一定的作用。
2.腎血流動(dòng)力學(xué)的改變 在失代償性肝硬化中，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血漿流量變化范圍廣泛，從超正常值到嚴(yán)重的腎功能衰竭。這種異常值的發(fā)生機(jī)制不清楚。超正常值幾乎沒(méi)有受到注意[菊粉清除值>200ml/(min·1.73m2)]。許多病例腎小球?yàn)V過(guò)率正常，但重病患者的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)和腎血漿流量大都減低。腎血流動(dòng)力學(xué)下降的機(jī)制不明，可能繼發(fā)于體內(nèi)循環(huán)變化。肝硬化時(shí)總血漿容量增加，但由于它的分布集中于門脈和內(nèi)臟的血管床，使有效血漿容量減低。失代償性肝硬化患者的腎皮質(zhì)缺血，腎血漿流量降低。用133I馬尿酸鈉測(cè)定肝硬化患者腎內(nèi)血漿流量有重新分布的證據(jù)，并有腎皮質(zhì)淺表區(qū)血管收縮。給GFR減退和正常的患者以間羥胺發(fā)現(xiàn)菊粉和肌酐清除率有暫時(shí)的增加，證明血管活性藥能較快地改變腎小球?yàn)V過(guò)率。給失代償性肝硬化患者以前列腺素A，腎小球?yàn)V過(guò)率、腎血漿流量和尿鈉排泄均增高。給肝硬化伴有腹水的患者以血管緊張素，則引起利鈉和利尿。腹水引起的腹內(nèi)壓力增高，可影響腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血漿流量。隨腹腔穿刺放液，連續(xù)測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率和有效腎血漿流量，發(fā)現(xiàn)在行穿刺術(shù)后的1h內(nèi)均有明顯的上升。采取俯臥位躺著，腎小球?yàn)V過(guò)率有暫時(shí)的改善。移去少量腹水，心臟輸出可暫時(shí)增高，而移去大量腹水則心輸出量下降，因腹水重新產(chǎn)生造成血漿容量減少所致。
3.鈉排泄受損 許多研究證明失代償?shù)拈T脈性肝硬化患者常有顯著的鈉潴留，排出的尿液幾乎不含鈉。鈉負(fù)荷時(shí)形成腹水和水腫，并有晚上鈉排出增加的顛倒情況。尿中氯化鈉的排出取決于腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收。從 肝硬化患者和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明所有腎單位節(jié)段都增加氯化鈉的重吸收。
肝硬化時(shí)腎小管對(duì)氯化鈉重吸收增加的機(jī)制還不清楚。可能有以下幾個(gè)因素：腎血流動(dòng)力學(xué)，腎小管周圍物理因素，醛固酮和利鈉激素，不能用單一因素來(lái)解釋全部臨床和實(shí)驗(yàn)情況。有證據(jù)強(qiáng)力支持肝硬化中鈉潴留的機(jī)制為有效循環(huán)血漿容量的減少。將鈉潴留的肝硬化患者放在水缸里浸到頭頸可引起利鈉和利尿。這是由于血容量重新分配，中央血容量增高，而總血容量和血漿成分沒(méi)有改變。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)與鹽皮質(zhì)激素有關(guān)，肝硬化患者的血漿醛固酮增高，由于腎上腺分泌增加，乃腎素-血管緊張素刺激的結(jié)果，使激素降解代謝降低。但有證據(jù)認(rèn)為醛固酮在肝硬化氯化鈉潴留中僅起有限的作用，因?yàn)橐种迫┕掏荒馨l(fā)生利鈉，而鈉矚潴留、水腫和腹水能發(fā)生在醛固酮分泌過(guò)多的肝硬化中。以上說(shuō)明鹽潴留尚有其他機(jī)制參與，認(rèn)為可能有一種抑制近端腎單位重吸收鈉的因素，當(dāng)其活性減少時(shí)每個(gè)腎單位內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率降低和腎內(nèi)血流量改變，皮質(zhì)表面腎單位(相對(duì)的鈉損失者)到皮質(zhì)近髓腎單位(相對(duì)的鈉潴留者)的濾液重新分配。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的鈉潴留中，腎小管周圍物理因素如濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加后膠體滲透壓增高很重要。
腎小管性酸中毒可以是一種全身性免疫疾病的腎臟表現(xiàn)，從這些患者(慢活肝、原發(fā)性膽汁性肝硬化、隱原性肝硬化)的腎活檢中可顯示遠(yuǎn)曲小管和間質(zhì)組織被致敏的單核細(xì)胞或自身抗體所損害，其特點(diǎn)相似于尸體供腎移植后，因免疫學(xué)損害而發(fā)生的腎小管性酸中毒。自身免疫肝病患者的肝細(xì)胞表面抗原與Tamm-Horsfall糖蛋白有交叉反應(yīng)，而這種蛋白質(zhì)存在于髓襻升支和遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞。在自身免疫性肝病伴有腎小管性酸中毒的患者中產(chǎn)生抗tamm-Horsfall糖蛋白抗體的有91%。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示患者的淋巴細(xì)胞對(duì)腎小管細(xì)胞有細(xì)胞毒作用。腎臟損害主要在遠(yuǎn)端腎小管可能與以上機(jī)制有關(guān)。
原發(fā)性膽汁性肝硬化發(fā)生腎小管性酸中毒的另一個(gè)發(fā)病機(jī)制可能與銅代謝紊亂有關(guān)。銅主要通過(guò)膽汁排泄，當(dāng)疾病進(jìn)展引起膽道阻塞，銅不能從 肝排泄，則主要依靠血漿銅藍(lán)蛋白的產(chǎn)生，但肝病中銅藍(lán)蛋白合成速率降低，因此發(fā)生全身性銅潴留，銅毒性損害腎小管。在肝豆?fàn)詈俗冃?，全身組織(肝、腎、腦和角膜)有銅沉積，血清銅降低而尿中銅排泄增加，損害腎小管尿酸化作用，表現(xiàn)為近端型和遠(yuǎn)端型，歸因于銅毒性的直接損害，并認(rèn)為是可逆的。隨著應(yīng)用青霉胺長(zhǎng)期治療，促使銅從體內(nèi)排出后可得到改善。