案例分享

8床終末期腎病維持性透析患者，因?yàn)閹炀]套中心靜脈導(dǎo)管感染入住，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌感染，醫(yī)生開(kāi)具了萬(wàn)古霉素+肝素鈉和尿激酶+肝素鈉交替封管的醫(yī)囑。責(zé)任護(hù)士小張?jiān)谌芩幍倪^(guò)程中，發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和肝素鈉混合后變成脂肪乳一樣的液體，肉眼可見(jiàn)沉淀物，趕緊報(bào)告了護(hù)士長(zhǎng)！

護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)為這兩種藥存在配伍禁忌，是醫(yī)囑有問(wèn)題。而科主任覺(jué)得是護(hù)士操作有問(wèn)題，因?yàn)檫@個(gè)方案是他向上級(jí)醫(yī)院的同學(xué)請(qǐng)教來(lái)的，人家在臨床中就是這樣用的，絕對(duì)不會(huì)有問(wèn)題。

最后，科主任再次和對(duì)方聯(lián)系，原來(lái)鹽酸萬(wàn)古霉素和肝素鈉配伍有一定的比例要求，也就是說(shuō)將萬(wàn)古霉素與肝素鈉配置成含10mg/ml的萬(wàn)古霉素混合液時(shí)不會(huì)產(chǎn)生渾濁、沉淀現(xiàn)象，護(hù)士按照該方案執(zhí)行后確實(shí)沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)藥液變渾濁的現(xiàn)象。

血管通路是血液透析患者的生命線(xiàn)，帶滌綸套的半永久性中心靜脈導(dǎo)管是維持性血液透析患者的重要血管通路，導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡(jiǎn)稱(chēng)CRBSI)成為血液透析患者面臨的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其中金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的CRBSI更為棘手，同時(shí)威脅血液透析患者及中心靜脈導(dǎo)管的生命。

2009年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)頒布了導(dǎo)管相關(guān)感染處理的臨床實(shí)踐指南，建議金葡菌感染導(dǎo)致的長(zhǎng)程導(dǎo)管CRBSI應(yīng)移除導(dǎo)管。

但是，我國(guó)維持性血液透析患者大多面臨經(jīng)濟(jì)困難、體質(zhì)差等問(wèn)題，更換導(dǎo)管不僅給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給患者身體帶來(lái)不小的創(chuàng)傷，抗生素封管使導(dǎo)管內(nèi)抗生素濃度高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，能有效殺滅定植菌、消除生物被膜。

因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷探索嘗試：

空軍總醫(yī)院腎內(nèi)科使用萬(wàn)古霉素、肝素鈉交替封管，同時(shí)全身應(yīng)用萬(wàn)古霉素可以有效降低拔管率。

北京市海淀醫(yī)院腎內(nèi)科，通過(guò)配置不同濃度的萬(wàn)古霉素肝素混合液，并觀(guān)察其穩(wěn)定性和抗菌性能，尋找有效的萬(wàn)古霉素-肝素混合液濃度，為臨床治療提供參考。該研究發(fā)現(xiàn)：萬(wàn)古霉素與肝素鈉混合是否發(fā)生渾濁與萬(wàn)古霉素的濃度相關(guān)，隨著萬(wàn)古霉素的濃度降低，渾濁物逐漸減少直至澄清，當(dāng)萬(wàn)古霉素低至10mg/ml時(shí)，混合溶液肉眼觀(guān)察澄清，澄明度檢查儀提示與生理鹽水透光度相似。且萬(wàn)古霉素濃度為10mg/ml的混合液可以有效滅活微生物，性狀穩(wěn)定，可以作為封管液治療CRBSI。與vercaigne等的萬(wàn)古霉素（濃度10mg/ml）與肝素鈉（5000u/ml）混合有較好的穩(wěn)定性的觀(guān)察相吻合。

注射用鹽酸萬(wàn)古霉素，適用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及其它細(xì)菌所致的感染，是具有一定抗生素后效應(yīng)的時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥，萬(wàn)古霉素抗菌療效與其給藥間隔內(nèi)濃度大于MIC的時(shí)間(T>MIC)有關(guān)，最佳殺菌濃度為4～5倍MIC。其PH為2.5～4.5，和氨茶堿、肝素鈉、琥珀酸氯霉素鈉、青霉素G鉀鹽、磷酸地塞米松、琥珀酸氫化可的松鈉、甲氧西林、維生素B12、磺胺甲噁唑二乙醇胺這些堿性溶液混合易產(chǎn)生沉淀。

配伍禁忌，是指兩種以上藥物混合使用或藥物制成制劑時(shí)，發(fā)生體外的相互作用，出現(xiàn)使藥物中和、水解、破壞失效等理化反應(yīng)，這時(shí)可能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀(guān)異常的現(xiàn)象。有些藥品配伍使藥物的治療作用減弱，導(dǎo)致治療失??；有些藥品配伍使副作用或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；還有些藥品配伍使治療作用過(guò)度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等。

隨著藥物的不斷更新，一些藥物之間的配伍禁忌在“靜脈藥物配伍禁忌表”中查不到。藥品配伍時(shí)，有的反映比較明確，記錄在案；有的不太明確，要看配伍條件，因配伍劑量和條件不同可能產(chǎn)生不同結(jié)果。該案例中的不同濃度萬(wàn)古霉素和肝素鈉混合即可產(chǎn)生不同的結(jié)果，由此可見(jiàn)，任何藥物相互配伍均有可能因條件不同而產(chǎn)生不同結(jié)果，甚至發(fā)生與“書(shū)本知識(shí)”截然不同的結(jié)果。醫(yī)務(wù)人員在臨床配伍用藥過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真摸索總結(jié)規(guī)律，切不可盲目相信“書(shū)本知識(shí)”。