鈣與改善骨健康密切相關(guān)。然而，近期關(guān)于鈣劑補(bǔ)充與心血管風(fēng)險的爭論為鈣補(bǔ)充劑的作用帶來了一些不確定性。補(bǔ)鈣在降低骨折風(fēng)險的同時究竟是否會增加或減少心血管風(fēng)險？美國國家骨質(zhì)疏松基金會于日前召開了一場圍繞鈣劑與心血管風(fēng)險討論的全球性網(wǎng)絡(luò)專題會。在美國喬治梅森大學(xué)營養(yǎng)專家華萊士（Taylor Wallace）教授主持下，美國梅奧醫(yī)院心內(nèi)科專家科佩基（Stephen L.Kopecky）教授和美國喬治城大學(xué)醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科專家辛格（AndreaSinger）教授就此話題做了精彩演講和探討。

　　補(bǔ)鈣導(dǎo)致冠心?。繜o明確證據(jù)

　　弗雷明漢子代研究：飲食和鈣補(bǔ)充劑攝入與動脈鈣化增加無相關(guān)性

　　Kopecky教授首先澄清，鈣化是對冠心?。–AD）以及斑塊破裂的反應(yīng)而非原因。來自飲食和補(bǔ)充劑的鈣是否會影響冠狀動脈鈣化（CAC）？2012年發(fā)表的弗雷明漢（Framingham）子代研究發(fā)現(xiàn)，校正性別、年齡、吸煙、飲酒等因素后，鈣總攝入量、飲食鈣攝入量和鈣補(bǔ)充劑攝入量均與CAC增加無相關(guān)性。MESA研究顯示，CAC的發(fā)生和（或）進(jìn)展與性別（男性風(fēng)險高）、年齡、脂蛋白異常、糖尿病和高血壓等因素相關(guān)，這些因素共同作用增加了CAC風(fēng)險，但在上述因素下，鈣沉積是否為CAD繼發(fā)現(xiàn)象仍不明確。對于基線無CAC患者的分析發(fā)現(xiàn)，有代謝綜合征和糖尿病者CAC發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險升高。

　　EPIC Heidelberg研究存在報告偏倚

　　另一項(xiàng)大規(guī)模EPIC Heidelberg研究分析鈣攝入與心肌梗死（MI）的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，飲食鈣攝入量和非奶制品鈣攝入量增加均與心肌梗死（MI）發(fā)生無關(guān)，然而，應(yīng)用鈣補(bǔ)充劑者發(fā)生MI的風(fēng)險顯著升高[風(fēng)險比（HR）=1.86]。為什么該結(jié)果與Framingham子代研究數(shù)據(jù)不一致？Kopecky教授分析，EPIC Heidelberg研究中，心血管事件是由參與研究的患者或其家屬報告的，他們很可能將攝入鈣補(bǔ)充劑后消化系統(tǒng)不適引起的胸腹痛報告為心臟病發(fā)作，患者死亡時其家屬往往也會將某些情況錯誤報告為心臟事件。

　　正如一項(xiàng)對鈣補(bǔ)充劑隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的分析顯示，在能夠獲得MI診斷的前提下，應(yīng)用鈣補(bǔ)充劑者自我報告的MI增加[相對風(fēng)險（RR）=1.69]，然而經(jīng)診斷后發(fā)現(xiàn)，在鈣補(bǔ)充劑組有更多事件被錯誤報告為MI（RR=2.44）。因此，整合數(shù)據(jù)支持下述假設(shè)，鈣補(bǔ)充劑增加了功能性胃腸事件的發(fā)生，而被受試者錯誤作為MI報告，從而導(dǎo)致報告偏倚。

　　USPSTF：無鈣劑補(bǔ)充增加心血管風(fēng)險的不良反應(yīng)報告

　　2013年美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）在關(guān)于鈣補(bǔ)充劑和維生素D預(yù)防成人骨折的推薦聲明中指出，僅一項(xiàng)薈萃分析顯示應(yīng)用鈣補(bǔ)充劑與心血管疾病風(fēng)險升高相關(guān)，但該相關(guān)性并未在研究中持續(xù)出現(xiàn)。在USPSTF回顧的所有研究中，并無任何關(guān)于鈣劑補(bǔ)充增加心血管風(fēng)險這一不良反應(yīng)的報告，因?yàn)檫@些研究中的心血管事件都是經(jīng)明確診斷的，而非患者自我報告。

　　總之，Kopecky教授認(rèn)為，CAD主要是由冠脈內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜損傷引起的，鈣沉積是對損傷的反應(yīng)，通過損傷反應(yīng)的治愈——“瘢痕形成”。鈣只是反應(yīng)性沉積，并不會導(dǎo)致CAD，增加鈣攝入也不會導(dǎo)致CAC。目前并無證據(jù)顯示增加鈣攝入會導(dǎo)致CAD。

　　鈣補(bǔ)充劑與心血管事件的關(guān)系，不具結(jié)論性

　　爭議起因及分析

　　Singer教授介紹，2008年2項(xiàng)研究顯示，應(yīng)用鈣補(bǔ)充劑的健康絕經(jīng)后女性和老年男性心血管事件發(fā)生率有增加趨勢，引發(fā)了鈣補(bǔ)充劑對心血管終點(diǎn)影響的爭議。然而，研究主要終點(diǎn)為骨密度改變而非心血管事件，研究規(guī)模很小，結(jié)果很難推廣至其他人群。隨后2010年發(fā)表的薈萃分析顯示，5項(xiàng)臨床研究中，補(bǔ)充鈣者發(fā)生MI的風(fēng)險升高31%。研究同樣存在不足：納入研究主要終點(diǎn)均非心血管事件；對心血管事件的驗(yàn)證可能有確診偏倚；沒有校正已知心血管風(fēng)險因素；有些研究采用非研究用鈣劑；除外了聯(lián)合維生素D的研究。

　　針對目前證據(jù)，Singer教授指出，真正確定鈣攝入量對慢性病風(fēng)險的影響很難，原因包括：骨質(zhì)疏松和心血管疾病需多年隨訪才能發(fā)現(xiàn)；單一營養(yǎng)物質(zhì)作用很??；相對于疾病進(jìn)展，對鈣補(bǔ)充劑的研究時間很短；很少有研究為劑量-反應(yīng)試驗(yàn)；研究中許多受試者可能超過了起效閾值。Singer教授對2012年后的研究進(jìn)行了梳理。

　　縱觀多項(xiàng)研究及薈萃分析：鈣補(bǔ)充劑心血管事件的相關(guān)性不具有一致性和結(jié)論性

　　對女性健康倡議（WHI）研究和隊列研究的分析顯示，應(yīng)用1000mg鈣劑和400IU維生素D的女性發(fā)生MI、CAD、所有心臟病、所有心血管疾病及死亡的風(fēng)險未顯著升高。

　　美國骨礦鹽研究學(xué)會（ASBMR）2013年年會上4項(xiàng)研究發(fā)布：MrOS研究中，老年男性的鈣總攝入量、應(yīng)用鈣補(bǔ)充劑及高鈣飲食聯(lián)合鈣補(bǔ)充劑均與總死亡率和心血管死亡風(fēng)險無關(guān)；澳大利亞老年人群中，高鈣飲食與腹主動脈鈣化減少相關(guān)；李維斯（Lewis）等的薈萃分析顯示，老年女性中，鈣補(bǔ)充劑未增加缺血性心臟病風(fēng)險和總死亡率；對Ossabaw小型豬進(jìn)行致動脈硬化飲食喂養(yǎng)，應(yīng)用碳酸鈣攝入高鈣組與奶制品高鈣飲食組血壓、心功能、軟組織鈣化及CAD無差異。

　　護(hù)士健康研究（Nurses’HealthStudy）證實(shí)，在女性中，應(yīng)用鈣補(bǔ)充劑＞1000mg/d者較未應(yīng)用者發(fā)生心血管疾病、CAD和卒中的RR分別為0.82（P＜0.001）、0.71（P＜0.001）和1.03（P=0.61）。2014年一項(xiàng)關(guān)于評價鈣劑補(bǔ)充與頸動脈中膜內(nèi)膜厚度和動脈粥樣硬化的研究中，1200mg鈣補(bǔ)充劑組與安慰劑組無統(tǒng)計學(xué)差異。

　　另外，近年幾項(xiàng)薈萃均顯示，鈣補(bǔ)充劑與CAD風(fēng)險和死亡率無相關(guān)性。Singer教授指出，從生物合理性角度，幾乎無證據(jù)證實(shí)高鈣攝入與心血管疾病病理生理過程有關(guān)；證據(jù)力度不足，且未除外偶然性、偏倚等；研究中鈣與心血管事件間無劑量-反應(yīng)關(guān)系；研究結(jié)果多樣，無一致性；無長期研究；實(shí)驗(yàn)室研究未發(fā)現(xiàn)高鈣攝入與CAD進(jìn)展的關(guān)系。真正的安慰劑對照RCT研究不可能實(shí)現(xiàn)，除無法控制飲食因素外，也存在倫理問題。因此，鈣補(bǔ)充劑與心血管事件的相關(guān)性不具有一致性和結(jié)論性。

　　臨床啟示：根據(jù)推薦量服用鈣補(bǔ)充劑

　　臨床中該如何做？首先要繼續(xù)評估；仍有許多成年人鈣攝入量遠(yuǎn)低于推薦，要鼓勵其增加鈣攝入量，但服用鈣補(bǔ)充劑不要超過推薦量。美國國家骨質(zhì)疏松基金會等推薦的鈣攝入量為：19～50歲人群1000mg/d，≥51歲女性1200mg/d，51～70歲男性1000mg/d，≥71歲男性1200mg/d。

　　Q&A

　　Q:預(yù)防骨折服用枸櫞酸鈣還是碳酸鈣好？是否需同時補(bǔ)充維生素K2及鎂？

　　Singer教授：選用鈣補(bǔ)充劑應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：主要從飲食中攝取，必要時應(yīng)用鈣補(bǔ)充劑；碳酸鈣是目前最易獲得的便宜的鈣劑，且單片鈣含量較高應(yīng)與維生素D共同應(yīng)用，但與維生素K2聯(lián)用作用仍不清楚，與鎂聯(lián)用的研究也很少。

　　Q:護(hù)士健康研究中，就研究終點(diǎn)來看服用鈣補(bǔ)充劑似乎可獲益，如何看待？

　　Singer教授：根據(jù)該研究數(shù)據(jù)，服用＞1000mg鈣補(bǔ)充劑者心血管疾病和CAD風(fēng)險顯著降低，P值有統(tǒng)計學(xué)意義，但不足以支持鈣劑補(bǔ)充有心血管獲益，因此不能推薦以服用鈣劑保護(hù)心血管。