2015年，大病保險全面推開。然而，那些與大病保險相關的“錢”，是否已經(jīng)算清了？

　　如何科學測算大病保險籌資標準？大病保險合規(guī)費用如何界定？如何高效管理大病保險基金？從籌資、報銷到管理，關于大病保險基金流的每一環(huán)節(jié)都備受關注。

　　健康界通過采訪相關專家與先行者，整理出大病保險基金流中存在于各環(huán)節(jié)的“陷阱”。

　　籌多少錢合適：綜合測算動態(tài)調整

　　大病保險作為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的拓展與延伸，其基金按規(guī)定應從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆潛?。或取之于基本醫(yī)保結余基金；或取之于基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

　　落實到各省、市、縣相關部門，到底應該從中劃撥多少基金用于大病保險？成為一個難以測算的數(shù)字。

　　據(jù)南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來介紹，目前，全國大病保險人均籌資額度在30元/年左右。“如果想要維持50%以上的報銷比例，調整為60元/年應該沒有問題。”

　　“目前，江蘇省太倉市大病保險的籌資額度維持在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人50元/年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人20元/年。”太倉市醫(yī)療保險基金結算中心主任錢瑛琦告訴健康界，隨著醫(yī)療費用的增長，如果大病保險籌資標準不進行調整，恐怕難以維持大病保險基金運行的可持續(xù)性。

　　全國各地基本醫(yī)保基金實力不同，太倉市自1997年醫(yī)保改革至今，一直有結余基金。而部分地區(qū)的基本醫(yī)保基金已經(jīng)出現(xiàn)入不敷出的“赤字”現(xiàn)象。

　　此外，隨著醫(yī)療費用不斷增長，大病保險所需承擔的報銷壓力將越來越大?？茖W來講，大病保險籌資標準也應采取動態(tài)調整機制。

　　調整大病保險籌資標準，朱銘來認為，短期之內要看政府財政補償是否能夠及時到位。長期來看，還需依靠醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療費用進行管控，同時改變現(xiàn)行籌資機制，科學制定能夠可持續(xù)發(fā)展的籌資模式。

　　錢瑛琦從太倉市開展大病保險的實際經(jīng)驗出發(fā)，得出以下結論。如果要保證大病保險順利實施，一方面要提高基本醫(yī)保基金管理能力，防止基本醫(yī)?；鹆魇В詾榇蟛”ｋU提供更多基金；另一方面要建立大病保險籌資動態(tài)調整機制。

　　簡而言之，全國推開大病保險，須建立相關機制保持基金可以持續(xù)運行，但政府財政不能淪為托底角色。

　　對此，國務院辦公廳日前發(fā)布的《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（下稱《意見》）提出，各地要結合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。

　　此外，《意見》鼓勵通過完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機制，以保證大病保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

　　報多少錢合適？

　　與大病保險能否全面順利推開的另一個關于“錢”的問題就是如何科學界定大病保險合規(guī)醫(yī)療費用，確定起付標準、計算報銷比例、劃分報銷區(qū)間后，是否應設報銷封頂線。

　　起付標準：“家庭災難性醫(yī)療支出”需細化

　　一般而言，各地大病保險報銷起付標準根據(jù)個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。

　　“以平均水平作為確定起付標準、報銷比例等數(shù)據(jù)測算的標準，其科學性確實有待商議。”朱銘來告訴健康界，但從相關部門的行政管理角度看只能做到這一步，稍后還需要更加詳細的標準。

　　錢瑛琦認為：一般而言，城鎮(zhèn)居民與農村居民收入差距將近一倍，如果大病保險制度起付標準以城鄉(xiāng)居民收入來衡量，在制度設計上缺乏可操作性；合理擴大基本目錄作為大病保險的合規(guī)費用，不會造成想象中的沖擊“?；?rdquo;制度。

　　對此，朱銘來建議，確定起付標準的核心就是要明確什么叫做家庭災難性醫(yī)療支出。“這個概念應該越來越細化，并且盡可能向中低收入人口方面傾斜。”

　　合規(guī)醫(yī)療費用：放開基本目錄需謹慎

　　縱觀全國各地的大病保險實施方案，均將合規(guī)醫(yī)療費用明確限定為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報銷范圍（包括基本藥品目錄、基本診療項目目錄和基本醫(yī)療服務設施目錄）。反映大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍過窄的呼聲不斷高漲。

　　對此，錢瑛琦認為，三大基本目錄為基本醫(yī)保制度之必需，但在目錄動態(tài)調整上應堅持科學、及時、合理的基本原則；如果不合理地擴大基本目錄去保障大病，只需要通過提高報銷比例或提高封頂額度即可完成。

　　太倉市大病保險合規(guī)醫(yī)療費用將報銷藥品擴大到《藥典》，并且將醫(yī)保目錄外的自費藥品納入補償基數(shù)。錢瑛琦認為，大病保險報銷必須在基本目錄基礎上擴大。

　　“但必須堅持‘保必需、防誘導、除奢侈’的基本原則。”錢瑛琦強調，特需服務費、《藥典》外藥品、器官移植、新型昂貴的特殊檢查等都要排除在外，以防止誘導非合理性醫(yī)療消費。

　　朱銘來認為，是否放開基本目錄必須采取謹慎的態(tài)度?；灸夸涀詈诵牡淖饔檬欠乐篂E用醫(yī)療資源，如果盲目放開，勢必導致醫(yī)療費用難以控制。

　　“但可以嘗試性地將一些藥物納入基本目錄，例如白血病治療藥物等。”朱銘來認為，開展大病保險的同時應該同步推動醫(yī)保支付方式改革，科學明確大病診療路徑，并進行有效監(jiān)管。

　　大病保險能否成功，關鍵之一是大病診療路徑的規(guī)范化。朱銘來告訴健康界，短期內，自付一定比例的醫(yī)療費用需要保留，只有在診療路徑越來越清晰的情況下，基本目錄才能打開。