報(bào)銷封頂線：一般不會(huì)影響基金需淡化

　　目前，全國大部分地區(qū)均設(shè)定了大病保險(xiǎn)報(bào)銷封頂線。這一做法主要源于相關(guān)部門擔(dān)心，如果不設(shè)封頂線，會(huì)給大病保險(xiǎn)基金帶來很大壓力，甚至?xí)绊懘蟛”ｋU(xiǎn)基金的可持續(xù)性。

　　對(duì)此，錢瑛琦認(rèn)為，設(shè)置封頂線真正損害的是那些貧窮患者。“對(duì)于富人而言，不管是否設(shè)有封頂線，他們都會(huì)去看病；而對(duì)于窮人而言，可能會(huì)因?yàn)樵O(shè)有封頂線而放棄治療。”錢瑛琦告訴健康界，取消封頂管理所需要的資金保障，在全國各地均不難籌集；在設(shè)有封頂管理的?；局贫鹊幕A(chǔ)上，去做不設(shè)封頂管理的保大病，存在較大的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

　　太倉市2009年取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的封頂線，2010年取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保封頂線，2011年開展大病保險(xiǎn)并且沒有設(shè)置封頂線。“事實(shí)證明，是否取消封頂線對(duì)基本醫(yī)保基金影響一點(diǎn)都不大。”錢瑛琦強(qiáng)調(diào)。

　　朱銘來經(jīng)過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，封頂線以上的患者人群并不多，沒有設(shè)置封頂線的地區(qū)與設(shè)置封頂線的地區(qū)相比，醫(yī)?；饓毫σ矝]有收到太大影響。“應(yīng)盡量淡化封頂線概念，全力保障大病保險(xiǎn)效果。”

　　“但是否設(shè)封頂線還要取決于統(tǒng)籌層次問題。”朱銘來說，保險(xiǎn)遵循的是大數(shù)法則，統(tǒng)籌層次越高，基金越安全。因此，原則上鼓勵(lì)各地不要過多強(qiáng)調(diào)封頂線。但如果統(tǒng)籌層次過低，不設(shè)封頂線或許會(huì)影響大病保險(xiǎn)基金。

　　商保承辦：嚴(yán)格審查建立激勵(lì)機(jī)制

　　國家政策規(guī)定，原則上，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。

　　無論選擇何種方式，安全管理大病保險(xiǎn)基金至關(guān)重要。尤其在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的情況下，政策要求對(duì)商保機(jī)構(gòu)規(guī)范資金管理，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，以確保資金安全和償付能力。

　　一般而言，政府部門負(fù)責(zé)籌集大病保險(xiǎn)基金，制定大病保險(xiǎn)相關(guān)政策；交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。據(jù)錢瑛琦介紹，太倉市自2011年選擇中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司江蘇分公司承辦該市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，尤其單獨(dú)管理該市大病保險(xiǎn)基金，政府部門實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管。

　　理論上，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)須按照“保本微利、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的基本原則承接大病保險(xiǎn)。政府從基金中拿出一定比例的資金支付給商保機(jī)構(gòu)作為服務(wù)費(fèi)。

　　據(jù)中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司江蘇分公司（下稱人保）負(fù)責(zé)人曹哲介紹，該司承辦太倉市大病保險(xiǎn)的服務(wù)費(fèi)不能超過5%（在招標(biāo)合同中明確規(guī)定）。

　　商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)用專業(yè)優(yōu)勢能夠?qū)Υ蟛?bào)銷基金高效監(jiān)管。據(jù)曹哲介紹，人保承辦大病保險(xiǎn)除獲得一定服務(wù)費(fèi)外，如果年底出現(xiàn)基金結(jié)余，可以獲得一定比例的利潤，剩下盈余基金返回基本醫(yī)?；鹳~戶。

　　“我們公司與醫(yī)保部門之間建立了數(shù)據(jù)銜接系統(tǒng)。”曹哲告訴健康界，醫(yī)保部門就商保大病保險(xiǎn)賬戶資金往來（主要指大病保險(xiǎn)單獨(dú)賬戶的保費(fèi)收取、賠付、人力成本、辦公成本、IT系統(tǒng)建設(shè)成本等）、基金管控、大病保險(xiǎn)服務(wù)等進(jìn)行核實(shí)審查。

　　朱銘來認(rèn)為，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)能夠通過以下三個(gè)途徑避免大病保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。一是篩查不合理醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范報(bào)銷行為；二是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療路徑；三是針對(duì)醫(yī)院治療大病情況撰寫研究報(bào)告，預(yù)防大病，提前進(jìn)行健康管理。

　　“由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，必須建立合理的激勵(lì)機(jī)制，讓商保有動(dòng)力管好大病保險(xiǎn)基金。”朱銘來告訴健康界。

　　爭議：大病保險(xiǎn)是否覆蓋城鎮(zhèn)職工

　　全國推開大病保險(xiǎn)，另一個(gè)爭議較大的話題在于是否覆蓋城鎮(zhèn)職工。國家政策規(guī)定，大病保險(xiǎn)覆蓋人群為城鄉(xiāng)居民，鼓勵(lì)有條件的地方建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

　　但在朱銘來看來，這一問題卻沒有那么簡單。“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一統(tǒng)籌比較容易（兩者籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等差別不大），唯一存在的問題就是管理權(quán)歸屬于社保部門，還是衛(wèi)生部門。”朱銘來告訴健康界，然而，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的統(tǒng)籌就會(huì)比較困難。

　　朱銘來解釋道，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資體系不同，如果統(tǒng)一實(shí)行大病保險(xiǎn)，享受同樣的保障水平，就會(huì)出現(xiàn)問題。

　　太倉市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)三保合一，并由縣級(jí)統(tǒng)籌。因此，該市大病保險(xiǎn)覆蓋了三保參保人。“建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的大病保險(xiǎn)制度也是我們商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)希望看到的。”曹哲說。

　　每每談及這一話題，另一個(gè)繞不過的問題就是大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的問題。國家政策規(guī)定，原則上由市級(jí)統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)由省級(jí)統(tǒng)籌。

　　“上升統(tǒng)籌層次，最核心的難點(diǎn)是籌資體系。”朱銘來表示，由于省內(nèi)職工與居民之間平均收入水平相差較大，使得大病保險(xiǎn)統(tǒng)一籌資機(jī)制異常困難。

　　其中，統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民基本醫(yī)保體系尤為困難。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資主要來自于財(cái)政補(bǔ)貼，但同一省份的不同地區(qū)財(cái)政實(shí)力不同。如果實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，由誰彌補(bǔ)不足的財(cái)政補(bǔ)償？新農(nóng)合上升到市級(jí)或者省級(jí)統(tǒng)籌，財(cái)政管理、人事管理、行政管理如何承接？仍是一條艱難之路。