阿道司·赫胥黎曾寫道："醫(yī)學(xué)已經(jīng)做出了如此巨大的貢獻(xiàn)以至于很難再找到一個(gè)健康人了。"而美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2010年公布的指南中對(duì)糖尿病前期診斷的修改，則使這句話得到了更好的印證--該指南全球范圍內(nèi)的執(zhí)行意味著一半以上的中國(guó)成年人將成為糖尿病前期患者，即4.93億。

　　來(lái)自倫敦大學(xué)學(xué)院的Yudkin教授等通過(guò)探討糖尿病前期作為一種診斷類別的價(jià)值，認(rèn)為目前對(duì)于糖尿病前期的定義不僅造成不必要的過(guò)度治療，同時(shí)讓醫(yī)療系統(tǒng)承受了過(guò)重的負(fù)擔(dān)。

　　2003年ADA專家委員會(huì)建議將空腹血糖異常的臨界值從6.1mmol/L降至5.6mmol/L，理由是以此來(lái)提高對(duì)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。WHO對(duì)這一改變表示擔(dān)憂，認(rèn)為其將使葡萄糖代謝異常的患病率提高近一倍。2010年ADA又將糖化血紅蛋白異常的臨界值從6.0%降至5.7%，然而未得到其他機(jī)構(gòu)的認(rèn)同。此外，對(duì)于其將"糖尿病前期"列為一個(gè)診斷類別的建議，也少有機(jī)構(gòu)表示贊同。

　　近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在98658位中國(guó)成年人中糖耐量異常者占8.3%，然而達(dá)到新ADA空腹血糖異常標(biāo)準(zhǔn)的人占到27.2%（3倍以上），達(dá)到糖化血紅蛋白異常標(biāo)準(zhǔn)的人則更多，占35.4%，而50.1%的人為糖尿病前期患者。

　　美國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在3627名18歲以上成年人中糖耐量異常的患病率為13.5%（經(jīng)年齡校正）。與之相比，WHO標(biāo)準(zhǔn)下空腹血糖異常的患病率為6.8%，新ADA標(biāo)準(zhǔn)下空腹血糖異常的患病率為25.5%，糖化血紅蛋白異常的患病率為13.7%。

　　相比對(duì)于糖尿病的診斷，利用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、空腹血糖和糖化血紅蛋白診斷葡萄糖耐受不良則更為困難。因?yàn)檠侵档姆侄伪旧砭蛶в幸欢ǖ碾S意性，對(duì)糖尿病的劃分只需要一個(gè)截點(diǎn)，但劃分葡萄糖耐受不良則需要兩個(gè)。

　　此外，即使應(yīng)用上述三種方法可以得到相似的葡萄糖耐受不良患病率，但這三種方法檢查出的葡萄糖耐受不良人群也有差異。例如，非西班牙裔黑人邊緣糖化血紅蛋白的患病率是非西班牙裔白人患病率的兩倍，而兩種人群糖耐量異常的患病率關(guān)系則正相反。相較其他族群，非洲黑人血統(tǒng)人群的糖化血紅蛋白濃度則更高。

　　提出"糖尿病前期"這一診斷類別的目的是使那些將要進(jìn)展為糖尿病的患者得到確診，從而對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥實(shí)施有效的干預(yù)。然而，相關(guān)證據(jù)顯示這種邏輯關(guān)系并不存在。

　　有文獻(xiàn)報(bào)道，在94種糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中，不到一半的模型包含了血糖測(cè)試。另有一項(xiàng)研究通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)不同血糖測(cè)試方法診斷為糖尿病前期的患者中，一半以上10年后未出現(xiàn)糖尿病，該研究提示，約2/3空腹血糖異常人群在10年后不會(huì)出現(xiàn)糖尿病。至今，多項(xiàng)研究也已提示糖化血紅蛋白臨界值人群的疾病進(jìn)展率與上述研究結(jié)果近似。但目前尚無(wú)針對(duì)新ADA糖化血紅蛋白臨界值的評(píng)估。

　　中國(guó)、芬蘭和美國(guó)三項(xiàng)針對(duì)糖耐量受損人群的研究發(fā)現(xiàn)，密切的生活方式指導(dǎo)可使糖尿病發(fā)病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)降低40%-60%。然而，之后的隨訪結(jié)果表明，生活方式干預(yù)只能將糖尿病的發(fā)病時(shí)間延緩2-3年，而不能完全阻止其發(fā)生。其中芬蘭的研究尚發(fā)現(xiàn)生活方式干預(yù)對(duì)心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)降低作用，此結(jié)論在另一項(xiàng)Meta分析研究中亦得到證實(shí)。

　　美國(guó)糖尿病預(yù)防項(xiàng)目一項(xiàng)歷時(shí)2.8年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，相較于安慰劑，二甲雙胍可使糖尿病發(fā)病率下降31%，然而，受試者在接受最后一次口服葡萄糖耐量試驗(yàn)檢查時(shí)仍在服用二甲雙胍。之后的長(zhǎng)期隨訪則顯示二甲雙胍并不能阻止糖尿病的發(fā)生，而僅僅是將其延緩了2年左右，這也是在一半以上的受試者在隨訪期間仍在服用二甲雙胍的基礎(chǔ)上得到的結(jié)果。

　　另有兩項(xiàng)分別針對(duì)羅格列酮和吡格列酮的研究結(jié)果顯示，糖尿病發(fā)病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)被分別降低了62%和72%，然而檢查仍然是在藥物洗脫前完成的，這不禁讓人產(chǎn)生了疑問(wèn)：糖尿病究竟是被預(yù)防了還是僅僅被治療所掩蓋了？

　　在ADA公布最新指南的前一年即2009年，其聯(lián)合歐洲和國(guó)際糖尿病學(xué)會(huì)組織了一個(gè)專家委員會(huì)。委員會(huì)建議廢棄"糖尿病前期"這一名稱，并將預(yù)防干預(yù)的糖化血紅蛋白水平改為≥6.0%。然而ADA2010年的標(biāo)準(zhǔn)并未按此建議執(zhí)行，而在科學(xué)文獻(xiàn)中占有重要地位的"糖尿病前期"也未被廢棄，包括WHO在內(nèi)的多個(gè)機(jī)構(gòu)對(duì)此持保留態(tài)度。

　　實(shí)際上，針對(duì)糖尿病前期的新的ADA標(biāo)準(zhǔn)很難被實(shí)施。無(wú)論是否結(jié)合二甲雙胍等藥物治療，為每一個(gè)被此標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者提供個(gè)人化的生活方式指導(dǎo)，都會(huì)給醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)難以承擔(dān)的壓力。同時(shí)，這個(gè)策略的執(zhí)行將有可能使本應(yīng)放在糖尿病患者、糖尿病極高危人群以及更需要個(gè)體化醫(yī)療服務(wù)人群的注意力被分散。

　　很偶然，生活方式指導(dǎo)成為了糖尿病前期的一線"治療"。但是既然糖尿病前期發(fā)展為糖尿病的危險(xiǎn)因素與其他許多不相關(guān)疾病的危險(xiǎn)因素重疊，為何要將注意力集中在這些診斷為糖尿病前期的患者身上，而忽視那些同樣可以從這些生活方式指導(dǎo)中獲益的健康人群。像中國(guó)這樣擁有高糖尿病前期患病率的國(guó)家，糖尿病前期這一診斷類別是否真的有其價(jià)值。

　　Yudkin教授認(rèn)為，對(duì)預(yù)防干預(yù)的療效評(píng)估需要從公眾健康和個(gè)人健康兩個(gè)層面探索。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況才是其最為關(guān)心的，而這也應(yīng)該成為未來(lái)設(shè)計(jì)研究時(shí)的首要考慮。由于血糖降低對(duì)這些并發(fā)癥的作用可能要經(jīng)過(guò)數(shù)十年才能顯現(xiàn)，所以應(yīng)對(duì)模型方法加以利用。到那時(shí)，2009年國(guó)際專家委員會(huì)的建議則應(yīng)被采納，而"糖尿病前期"一詞則應(yīng)被廢棄。

　　Yudkin教授表示，我們的研究需要轉(zhuǎn)換一種視角：控制肥胖和糖尿病的流行遠(yuǎn)比讓更多的健康人成為糖尿病前期患者更為重要。我們必須要利用一切可利用的資源使促進(jìn)這種流行的飲食、教育、健康以及經(jīng)濟(jì)政策得到改變。