二甲雙胍之所以被各國指南推薦為一線降糖藥物，是因?yàn)槠浣堤切Ч隙?，安全性好，價(jià)格合理，且能降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。然而，在防治心血管事件方面，二甲雙胍的臨床研究證據(jù)遠(yuǎn)不夠充分。

　　迄今為止，僅一項(xiàng)包括342例肥胖患者的亞組分析（即UKPDS34研究）顯示，二甲雙胍能夠降低2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但這一結(jié)論并未被隨機(jī)化臨床研究重復(fù)證實(shí)。不久前結(jié)束的EMPA-REG研究首次打破僵局，證實(shí)SGLT-2抑制劑可以顯著減少2型糖尿病患者大血管事件的發(fā)生，為糖尿病患者心血管并發(fā)癥防治提供了新思路。

　　剛剛揭曉的IRIS研究則發(fā)現(xiàn)，對(duì)于既往有卒中/短暫腦缺血發(fā)作病史的胰島素抵抗患者，應(yīng)用吡格列酮治療可以顯著降低卒中復(fù)發(fā)或心肌梗死發(fā)生率。這一研究勢必會(huì)引起廣泛關(guān)注與討論，并對(duì)降糖藥物的應(yīng)用格局產(chǎn)生一定影響。

　　該研究采用多中心隨機(jī)化雙盲安慰劑對(duì)照設(shè)計(jì)，共納入3876例近期發(fā)生卒中或短暫腦缺血發(fā)作、且存在胰島素抵抗的患者，隨機(jī)納入吡格列酮（45mg/日）或安慰劑治療組，平均隨訪4.8年。主要終點(diǎn)為致死性或非致死性卒中或心肌梗死。隨訪結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，吡格列酮治療組患者主要終點(diǎn)發(fā)生率顯著降低（11.8%對(duì)9.0%，HR=0.76，p=0.007）。安慰劑組與吡格列酮組患者分別有3.8%和7.7%發(fā)生糖尿?。╬<0.001）。吡格列酮組患者體重增加、水腫、需要住院或手術(shù)治療的骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。該研究結(jié)論認(rèn)為，對(duì)于伴有胰島素抵抗且近期發(fā)生卒中/短暫腦缺血發(fā)作的患者，應(yīng)用比格列酮治療可以顯著降低卒中與心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，顯著減少新發(fā)糖尿病的發(fā)生，但體重增加、水腫與骨折風(fēng)險(xiǎn)增高。

　　胰島素抵抗是2型糖尿病的主要病理生理機(jī)制，也是糖尿病患者發(fā)生大血管并發(fā)癥的重要機(jī)制之一。有學(xué)者認(rèn)為，胰島素抵抗可能是2型糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病發(fā)生發(fā)展的“共同土壤”。研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗人群發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非胰島素抵抗人群。正因如此，干預(yù)胰島素抵抗被認(rèn)為是防治糖尿病及其心血管合并癥的重要靶點(diǎn)。

　　噻唑烷二酮類藥物是改善胰島素抵抗的有效藥物，很多學(xué)者曾對(duì)其寄予厚望。但上市以后，此類藥物歷盡坎坷。從文迪雅被限制應(yīng)用到死而復(fù)生，再到艾可拓的致癌風(fēng)波和武田公司被重罰，可謂命運(yùn)多舛。在臨床研究方面，此類藥物一直未能得出清晰結(jié)論。PROactive研究顯示，伴大血管并發(fā)癥的2型糖尿病患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用吡格列酮或安慰劑治療，對(duì)復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率無差異；RECORD研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過二甲雙胍或磺脲類藥物充分治療后血糖不能達(dá)標(biāo)者，在二甲雙胍或磺脲治療基礎(chǔ)上加用羅格列酮，或聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍與磺脲類藥物，對(duì)復(fù)合心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率無影響；BARI2D研究對(duì)象為伴冠心病的糖尿病患者，比較應(yīng)用胰島素增敏劑（二甲雙胍或噻唑烷二酮）或胰島素治療可否延緩或阻止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展，結(jié)果表明胰島素增敏劑治療組與胰島素治療組主要終點(diǎn)發(fā)生率無明顯差異，但與磺脲、格列奈或胰島素相比,胰島素增敏劑能夠更為有效的降低糖尿病患者外周動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)。上述研究提示，對(duì)于2型糖尿病患者，應(yīng)用噻唑烷二酮治療對(duì)于大血管并發(fā)癥的影響尚待進(jìn)一步論證。

　　在此背景下，IRIS研究結(jié)果具有尤為重要的意義。該研究不僅證實(shí)吡格列酮治療在卒中二級(jí)預(yù)防中具有重要價(jià)值，也證實(shí)了將胰島素抵抗作為藥物干預(yù)靶點(diǎn)的合理性，這使得IRIS研究成為繼UKPDS和EMPA-REG研究之后又一項(xiàng)具有里程碑意義的降糖藥物試驗(yàn)。