1研究介紹

　　加拿大一項薈萃分析表明，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，不同的降糖藥或降糖策略可能會增加心力衰竭（心衰）風(fēng)險，風(fēng)險增加的程度與采用的具體治療方法及潛在的體重增加相關(guān)。

　　該研究檢索了2015年2月20日前收錄在OvidMedline、考克蘭圖書館（CochraneLibrary）以及會議摘要中的、評估降糖藥物或策略的心血管預(yù)后的大型隨機對照試驗。主要終點為心衰發(fā)生率。

　　該項薈萃分析共納入14項試驗，平均試驗周期為4.3年，納入患者95502例，其中有3907例（4%）患者出現(xiàn)心衰。在這些試驗中，應(yīng)用降糖藥物或者策略者的糖化血紅蛋白（HbA1c）降低0.50%，體重增加了1.7kg。

　　總體來看，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，使用降糖藥物或策略者心衰風(fēng)險升高[風(fēng)險比（RR）1.14，95%可信區(qū)間（CI）1.01~1.30，P=0.041]，心衰風(fēng)險升高程度因降糖方法的不同有所差異。心衰風(fēng)險最高的為過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）激動劑（RR1.42，95%CI1.15~1.76，6項試驗），其次是二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑（RR1.25，95%CI1.08~1.45，2項試驗），甘精胰島素對心衰風(fēng)險無影響（RR0.90，95%CI0.77~1.05，1項試驗）。基于目標(biāo)的強化降糖策略（RR1.00，95%CI0.88~1.13，4項試驗）和強化減重（RR0.80，95%CI0.62~1.04，1項試驗）與心衰發(fā)生無關(guān)。薈萃回歸分析顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，應(yīng)用降糖藥物或策略時體重每增加1kg，心衰風(fēng)險相對增加7.1%。

　　2述評：降糖與心衰關(guān)系，誤差帶來的風(fēng)險？

　　荷蘭格羅寧根大學(xué)醫(yī)學(xué)中心范德霍斯特（IwanCCvanderHorst）、科伊斯（FrederikKeus）

　　系統(tǒng)評價的基本核心是要評估每項證據(jù)中誤差帶來的風(fēng)險。

　　首先，要評估偏倚風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)根據(jù)多個重要領(lǐng)域評估可能出現(xiàn)偏倚的風(fēng)險，并根據(jù)偏倚風(fēng)險對薈萃分析結(jié)果進行分層。在上述分析中，納入試驗的偏倚風(fēng)險仍不明確，其中包含一些低偏倚風(fēng)險的試驗，其與高偏倚風(fēng)險的試驗在分析中可能產(chǎn)生的作用是不同的。

　　其次，要評估隨機誤差風(fēng)險。由于未考慮樣本量，許多薈萃分析出現(xiàn)隨機誤差的風(fēng)險都很高。無論是單獨的隨機試驗，還是薈萃分析，在得出是否有顯著性差異結(jié)論時均需要考慮樣本量的大小。與傳統(tǒng)薈萃分析不同，試驗序貫分析會根據(jù)需要的信息量，按照現(xiàn)有數(shù)據(jù)進行CI校正。并且，在此類分析中也要考慮到統(tǒng)計異質(zhì)性。上述薈萃分析結(jié)果為：與標(biāo)準(zhǔn)治療相比降糖治療的心衰風(fēng)險增加0.51%，嚴(yán)重不良心血管事件下降0.02%，有顯著差異。如果采用試驗序貫分析應(yīng)該會得到一個更寬的95%CI，但即使是試驗序貫分析，如果不考慮偏倚風(fēng)險的話也會得出有偏差的估計。更理想的情況是，僅納入偏倚風(fēng)險低的試驗，根據(jù)試驗序貫分析校正后的可信區(qū)間得出最終結(jié)論。

　　最后，是要評估設(shè)計問題導(dǎo)致誤差的風(fēng)險，例如對結(jié)果的評價。在所有結(jié)果中，首先應(yīng)該對全因死亡結(jié)果進行評估。在上述薈萃分析中，降糖藥物和策略組的全因死亡率與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比沒有顯著差異（RR0.99，95%CI0.94~1.05）。

　　將上述薈萃分析結(jié)果用于單獨某項干預(yù)策略是不合適的，因為薈萃分析的入選標(biāo)準(zhǔn)更寬泛。在該分析中應(yīng)進一步強調(diào)效果的異質(zhì)性，其關(guān)于心衰總體風(fēng)險的結(jié)論僅來自關(guān)于兩類藥物的試驗。另外，該分析中納入患者的基線心血管風(fēng)險也存在很大差異，既包括新診斷2型糖尿病患者，又包括有明顯冠心病的2型糖尿病患者。

　　綜上，考慮到誤差帶來的風(fēng)險以及納入試驗的異質(zhì)性，得出總體降糖治療與心衰風(fēng)險是否相關(guān)的結(jié)論需要慎重。