胰島素抵抗是一種常見且重要的臨床現(xiàn)象，也是近年來的研究熱點。對于胰島素抵抗，您或許存在以下疑問：
●胰島素抵抗是否僅存在于糖尿病患者體內(nèi)？
●在胰島素水平正常或偏低的情況下，是否存在胰島素抵抗？
●肥胖與非肥胖患者產(chǎn)生胰島素抵抗的機制有何區(qū)別？
●為何臨床上有部分患者在增加胰島素治療劑量的同時，血糖水平卻不斷升高？
●小劑量糖皮質(zhì)激素用于糖尿病治療有何功效？
本文作者通過對糖尿病和其他
內(nèi)分泌疾病患者的三角肌活檢結(jié)果進(jìn)行分析，提出了胰島素抵抗的全新機制——肌肉免疫損傷導(dǎo)致胰島素?zé)o法與胰島素受體結(jié)合，從而引發(fā)胰島素抵抗。希望您的種種疑問能在閱讀此文后得到回答。
脂肪細(xì)胞——胰島素抵抗的傳統(tǒng)視角
人們對胰島素抵抗的認(rèn)識源于臨床開展的口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）和胰島素釋放試驗。當(dāng)患者血糖升高并伴有高胰島素血癥時，通常被認(rèn)為存在胰島素抵抗。
醫(yī)生常從脂肪細(xì)胞上的胰島素受體角度來分析并解釋胰島素抵抗的發(fā)生機制，卻很少有人深入探究阻止胰島素與其受體結(jié)合，并最終造成高胰島素血癥的真正原因。對上述問題的傳統(tǒng)解釋是，糖尿病患者出現(xiàn)高胰島素血癥，表明胰島素作用障礙，無法有效結(jié)合胰島素受體，從而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。
以羅格列酮為代表的胰島素增敏劑能有效降低胰島素水平，從而緩慢降低血糖，其作用機制與過氧化物酶體增殖物活化受體γ（PPARγ）關(guān)系密切。因此，PPARγ被認(rèn)為是胰島素抵抗的重要環(huán)節(jié)。
肌肉免疫損傷——胰島素抵抗的全新觀念
脂肪細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過剩通常被作為肥胖患者出現(xiàn)高胰島素血癥的原因，然而眾多體質(zhì)指數(shù)（BMI）較低的糖尿病患者也會出現(xiàn)高胰島素血癥，這一現(xiàn)象難以通過相同的機制來解釋。
肌肉組織是人體體積最大的
軟組織，肌肉細(xì)胞表面存在大量胰島素受體已得到公認(rèn)，但目前有關(guān)肌肉的研究乏善可陳。
為了明確糖尿病患者肌肉中是否存在免疫損傷，我們3年前開展了三角肌活檢，至今已累計進(jìn)行33例。此外，我們還對其他多種內(nèi)分泌疾病患者進(jìn)行了上述檢查。活檢結(jié)果顯示，糖尿病和其他內(nèi)分泌疾病患者的三角肌細(xì)胞上均有免疫復(fù)合物和補體沉積，但免疫熒光的沉積程度和種類有所不同。由此推論，肌肉細(xì)胞表面的胰島素受體因免疫復(fù)合物沉積而難以與胰島素結(jié)合，從而導(dǎo)致胰島素抵抗。
我們提出的肌肉免疫損傷理論與PPARγ理論截然不同，是從一種全新視角揭示了胰島素抵抗的發(fā)生機制。通過相同的肌肉活檢方法，Graves病甲狀腺功能亢進(jìn)和慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎所致的甲狀腺功能減退癥、干燥綜合征、獲得性骨軟化、凡科尼（Fanconi）綜合征、腎小管酸中毒和自身免疫性垂體炎等也被證實存在胰島素抵抗。由此可見，胰島素抵抗并非糖尿病所獨有。
此外，人們普遍認(rèn)為，只有在血清胰島素水平很高的情況下，機體才存在胰島素抵抗；反之，若患者出現(xiàn)胰島素抵抗，高胰島素血癥必定存在。根據(jù)肌肉活檢的免疫組化結(jié)果進(jìn)行分析，當(dāng)胰島素處于中、低水平時，若肌肉有免疫復(fù)合物沉積，也會導(dǎo)致胰島素抵抗。例如1型糖尿病患者常同時合并自身免疫性垂體炎，肌肉細(xì)胞表面存在大量免疫復(fù)合物，盡管其胰島素水平很低，但仍存在胰島素抵抗。
小劑量糖皮質(zhì)激素——胰島素抵抗的治療探索
基于對胰島素抵抗的傳統(tǒng)理解，臨床上存在一些胰島素使用的誤區(qū)。如對于血糖水平很高的患者，醫(yī)生常會增加胰島素用量，但胰島素用量越大，患者血糖水平越高，周而復(fù)始，患者陷入了胰島素用量不斷增加以及血糖和體重不斷升高的惡性循環(huán)。
我們的做法是，根據(jù)三角肌活檢的免疫組化結(jié)果，減少胰島素用量并加用小劑量糖皮質(zhì)激素（醋酸潑尼松，每次5mg，每日3次），該劑量是具有免疫抑制作用的最小劑量，同時可用于糾正低鈉血癥，補充因垂體功能不全導(dǎo)致的腎上腺皮質(zhì)激素不足，預(yù)防血糖大幅度下降。
三角肌活檢——胰島素抵抗的證據(jù)來源
根據(jù)肌肉免疫損傷理論，即使患者體內(nèi)胰島素水平很低，也可能出現(xiàn)胰島素抵抗。換言之，當(dāng)高胰島素血癥、低胰島素血癥或胰島素水平正常時均可存在胰島素抵抗。因此，判斷胰島素抵抗的關(guān)鍵在于，胰島素是否能與其受體結(jié)合并發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。
三角肌活檢能檢測肌肉細(xì)胞表面是否存在免疫復(fù)合物和補體，從而為胰島素抵抗提供重要證據(jù)。肌肉免疫損傷被明確后，小劑量免疫抑制劑的應(yīng)用就能有效降低血糖并減少胰島素用量。
作者觀點:
關(guān)鍵詞整體·兼容
我們開展三角肌活檢旨在擺脫固有的器官醫(yī)學(xué)思維，試圖從整體角度理解疾病。值得強調(diào)的是，我們在提出肌肉胰島素抵抗的同時，絲毫不排斥肥胖患者體內(nèi)的脂肪細(xì)胞也存在胰島素抵抗。細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過剩導(dǎo)致細(xì)胞增大，使胰島素敏感性降低，這是胰島素抵抗的另一種形式。至于肌肉和脂肪組織在胰島素抵抗過程中的作用孰輕孰重，唯有通過臨床實踐來回答。
關(guān)鍵詞直觀·安全
脂肪組織和腦組織細(xì)胞表面也可能存在胰島素抵抗現(xiàn)象，但遠(yuǎn)不如肌肉細(xì)胞直觀。肌肉標(biāo)本易于安全獲取，因而更有利于解釋某些臨床現(xiàn)象，使人們對于不易獲取標(biāo)本的復(fù)雜病變（如垂體病變和心肌病變）的認(rèn)知不斷深化。
關(guān)鍵詞辨證·更新
除外病理學(xué)和免疫組化的研究手段，分析各種血清免疫球蛋白的測定結(jié)果時必須采用辨證思維，而不能簡單地根據(jù)測定值是否在參考范圍之內(nèi)作出判斷。若測定值在參考范圍之外，我們可以認(rèn)為患者存在免疫異常，即使測定值在正常范圍之內(nèi)，我們也不能武斷地認(rèn)為免疫異常不存在。
免疫損傷會導(dǎo)致組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，釋放大量炎癥因子，進(jìn)而加劇免疫損傷和炎癥，累及機體多種器官并造成多種并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為，高血糖只是糖尿病的一種表型或較早出現(xiàn)的異常狀態(tài)，隨后出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)均為炎癥反應(yīng)的后續(xù)結(jié)果。
（實習(xí)編輯：莫蕓嬋）
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