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糖尿病大血管和微血管病變的問題有哪些?

2015-03-18 來源:健客網(wǎng)社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:美國糖尿病控制與并發(fā)癥研究(DCCT)及英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)是分別針對1型糖尿病及2型糖尿病設(shè)計的,迄今為止規(guī)模最大、隨訪時間最長的前瞻性隨機對照試驗研究,旨在明確強化血糖控制與血管并發(fā)癥之間的關(guān)系。
  糖尿病是一種以血糖升高為特征的代謝性疾病,其血管并發(fā)癥是導致患者致殘和致死的主要原因。其中大血管病變主要累及主動脈、冠狀動脈等大血管,以動脈粥樣硬化位主要特征,微血管病變是糖尿病特有的慢性血管并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜、腎臟等微血管病變。如何有效地阻遏糖尿病患者血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,是糖尿病學界重大而亟待解決的課題。
 
  橫斷面調(diào)查和前瞻性流行病學研究均顯示,高血糖是糖尿病血管并發(fā)癥的獨立危險因素,一系列大規(guī)模、多中心的隨機對照臨床試驗也明確了高血糖與糖尿病慢性并發(fā)癥之間有直接聯(lián)系,因此長期的血糖控制是否可以預(yù)防糖尿病慢性血管病變成為臨床研究的焦點。
 
 
  強化血糖控制與糖尿病微血管病變
 
  美國糖尿病控制與并發(fā)癥研究(DCCT)及英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)是分別針對1型糖尿病及2型糖尿病設(shè)計的,迄今為止規(guī)模最大、隨訪時間最長的前瞻性隨機對照試驗研究,旨在明確強化血糖控制與血管并發(fā)癥之間的關(guān)系。
 
  DCCT對1441例1型糖尿病患者平均隨訪6.5年,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與采取常規(guī)治療方案的患者比較,采取強化血糖控制的患者微血管并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎病及神經(jīng)病變)減少60%以上。同樣UKPDS對5012例2型糖尿病患者長達10年的隨訪研究,結(jié)果顯示,對于新診斷的2型糖尿病患者,強化血糖控制可顯著減少微血管并發(fā)癥,糖化血紅蛋白(HbA1c)降低1%,微血管并發(fā)癥風險降低25%,即使對已經(jīng)存在微血管病變(如微量白蛋白尿)的2型糖尿病患者亦如此。
 
  2008年新公布的ADVANCE研究再次證實,在HbA1c降至6.5%時,隨訪5年半,微血管并發(fā)癥風險有明顯改善。由此可見,無論1型還是2型糖尿病,強化血糖控制均可以降低微血管病變發(fā)病風險。
 
  糖尿病微血管病變發(fā)病機制目前存在四種假說:①多元醇通路學說;②蛋白激酶C系統(tǒng)學說;③氧化應(yīng)激學說;④非酶糖基化學說。這些假說均與血糖水平升高密切相關(guān),因此不難理解,強化血糖控制可以延緩糖尿病微血管病變發(fā)生。
 
  強化血糖控制與糖尿病大血管病變
 
  病理生理學已經(jīng)證明,高血糖與糖尿病大血管病變發(fā)生之間存在必然聯(lián)系。大型流行病學研究也顯示,HbA1c水平和糖尿病大血管并發(fā)癥顯著相關(guān),甚至HbA1c水平在正常范圍內(nèi)這種相關(guān)性已經(jīng)存在,HbA1c水平越高,血糖控制越差,心血管事件的風險越大。
 
  DCCT和UKPDS也提示,高血糖與大血管病變密切相關(guān),但遺憾的是DCCT和UKPDS的前瞻性試驗結(jié)果均未能明確證實強化血糖控制可顯著降低大血管病變風險。是否因為患者糖尿病病程短,心血管疾病風險相對低,血糖強化控制不夠,使強化血糖控制對心腦血管的保護作用未得以實現(xiàn)呢?
 
  ADVANCE、ACCORD和VADT等大型前瞻性臨床研究均入選了糖尿病病史較長、伴有心血管疾病危險因素的高危人群,預(yù)設(shè)了更低的HbA1c靶目標(分別為小于6.5%、6.0%和6.0%),期望通過強化降糖達標來降低2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥風險,降低糖尿病患者的致殘和致死率。
 
  研究結(jié)果公布時,ADVANCE研究糖化血紅蛋白降至6.5%,平均隨訪5.5年,大血管事件發(fā)生僅出現(xiàn)下降的趨勢,未達到統(tǒng)計學意義。ACCORD研究因更低的強化治療目標值使人充滿期望,卻因強化降糖治療組增加患者死亡率而被提前終止。VADT研究也沒有得到強化降糖降低2型糖尿病患者大血管病變發(fā)生風險的結(jié)果。這些研究結(jié)果引發(fā)我們進一步的思考。
 
 
  早期、綜合控制糖尿病大血管病變
 
  糖尿病大血管病變的發(fā)生與長期慢性高血糖、脂代謝紊亂、血液流變學改變、內(nèi)皮細胞功能紊亂等多種因素有關(guān),高血糖可能是病變發(fā)生的始動環(huán)節(jié)。長期高血糖使組織蛋白質(zhì)非酶糖化,引起血管結(jié)構(gòu)改變和功能障礙。高血糖導致自由基產(chǎn)生增多,氧化應(yīng)激增強,內(nèi)皮細胞功能紊亂,均進一步加重糖尿病時血管損害的發(fā)生。
 
  高血糖對胰島β細胞有毒性作用,同時抑制周圍組織的胰島素敏感性,加重胰島素抵抗,而胰島素抵抗和高胰島素血癥進一步加劇糖尿病患者心血管的負擔,促進慢性炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮的損傷、凝血機制增強和血栓形成,導致動脈粥樣硬化,加速心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。2型糖尿病多伴有胰島素抵抗綜合征,向心性肥胖、高胰島素血癥、血脂紊亂、高凝狀態(tài)、高血壓和高血糖這些導致動脈粥樣硬化的危險因素相互作用,錯綜復雜。
 
  因此,糖尿病大血管病變的防治不僅要早期強化血糖控制,而且需要進行多種危險因素的綜合治理。
 
  2008年公布的UKPDS后續(xù)研究結(jié)果顯示,當初接受強化治療的糖尿病患者在此后的10年中未進行強化血糖控制,與標準治療組HbA1c控制情況逐漸趨于一致,但心梗和全因死亡率有顯著降低。DCCT的后續(xù)研究EDIC也顯示,10年后強化治療組大血管病變得到進一步改善。
 
  這些研究結(jié)果提示預(yù)防糖尿病大血管病變需要在糖尿病診斷早期就開始強化血糖控制。ADVANCE、ACCORD和VADT研究入組患者多處于糖尿病中晚期,患者年齡高、病程長、血糖控制水平差、心血管并發(fā)癥風險大、低血糖發(fā)生率高等,對這些患者開始強化血糖控制可能為時已晚,不能實現(xiàn)血糖控制對心血管的保護作用。
 
  Steno-2研究主要是觀察多重危險因素干預(yù)對2型糖尿病患者心血管疾病的影響,對于入組的2型糖尿病患者,在采取改善生活方式的基礎(chǔ)上,同時采用藥物積極控制血糖、血壓、血脂及微量蛋白尿,使其盡量達到治療目標,并使用阿司匹林進行二級預(yù)防。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),綜合干預(yù)治療組死亡風險降低57%,任一心血管事件風險降低59%。充分說明,糖尿病大血管病變的防治需要進行多重危險因素干預(yù)。
 
  綜上所述,強化血糖控制對于糖尿病大血管病變的作用是一個長期的過程,需要早期將血糖控制在正常范圍,長期維持糖代謝正常,同時進行多種危險因素的綜合干預(yù)措施。
(實習編輯:莫蕓嬋)

 

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