血尿是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)癥狀。有些患者排尿時(shí)會(huì)突然出現(xiàn)血紅色尿，有些患者排尿并無(wú)任何異常，只在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿中有隱血。應(yīng)該如何從血尿中判斷病因？看了本文你就知道了。

STEP1：明確血尿標(biāo)準(zhǔn)

正常人尿中可有少量紅細(xì)胞（RBC），離心尿液在顯微鏡高倍視野下偶然發(fā)現(xiàn)1~2個(gè)RBC屬正常現(xiàn)象。因此正常人也會(huì)出現(xiàn)“尿隱血+”的結(jié)果。

肉眼血尿：每升尿液中含有1mL以上血液，尿色就會(huì)明顯變紅。顏色因出血量的多少和尿酸堿度的不同而有差異。可呈棕黑色、棕色、鮮紅色、粉紅色或洗肉水樣。

鏡下血尿：尿液離心沉淀（1500轉(zhuǎn)/分鐘）后取沉渣鏡檢。當(dāng)RBC≥3個(gè)/HP，或Addis計(jì)數(shù)（12小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)）＞50萬(wàn)/12小時(shí)或＞10萬(wàn)/小時(shí)，表明腎臟和（或）尿路系統(tǒng)有異常出血。

STEP2：區(qū)別真假血尿

當(dāng)患者以“血尿”就診時(shí)，首先應(yīng)確定是否為真性血尿，應(yīng)排除其他導(dǎo)致尿液變紅的干擾因素。

圖片來(lái)自《臨床常用化驗(yàn)單解讀》課程

假性血尿：如女性月經(jīng)血、痔瘡出血及人為因素的污染。

非血尿性紅色尿：食物（如甜菜、辣椒等）、藥物（如苯妥英鈉、利福平等）、代謝性物質(zhì)（如膽紅素、尿酸鹽等）均可導(dǎo)致尿液紅色。

尿潛血試驗(yàn)假陽(yáng)性：陳舊尿、低張尿、酸性物質(zhì)攝入過(guò)多或混入尿中、大量白細(xì)胞或膿細(xì)胞尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿等。

鑒別要點(diǎn)在于尿沉渣鏡檢無(wú)紅細(xì)胞。血尿以鏡檢為標(biāo)準(zhǔn)，潛血陽(yáng)性而鏡檢陰性為假性血尿。

STEP3：判斷血尿來(lái)源

排除假性血尿后，需要對(duì)尿中紅細(xì)胞來(lái)源進(jìn)行判斷，以分析其病因。

1.定位診斷——尿三杯試驗(yàn)

初段血尿：見(jiàn)于前尿道病變，如炎癥、異物、結(jié)石、息肉或陰莖段尿道損傷。

終末血尿或滴血：見(jiàn)于后尿道、精囊、膀胱三角區(qū)和前列腺的炎癥、息肉和腫瘤等。

全程血尿：見(jiàn)于輸尿管、腎盂、腎臟和膀胱的炎癥、結(jié)石和腫瘤。

2.定性診斷——尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)檢查

尿中紅細(xì)胞可分為腎小球性和非腎小球性，非腎小球性血尿來(lái)源于腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道。常用尿紅細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行鑒別。

腎小球性血尿，絕大部分為畸形紅細(xì)胞，其形態(tài)、大小和血紅蛋白含量均有變異。而非腎小球性血尿絕大多數(shù)是正常的。

STEP4：初步判斷疾病

泌尿系統(tǒng)疾病是引起血尿的主要原因。此外，某些全身性疾病累及腎臟也可導(dǎo)致血尿。

血尿患者由于病因不同，所伴隨的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也不盡相同。詳細(xì)詢問(wèn)病史、查體和輔助檢查并將獲取的臨床資料進(jìn)行綜合分析，對(duì)確定血尿的部位和原因有重要意義，有助于初步判斷疾病。

如血尿伴有尿頻、尿急、尿痛，尤其是伴尿痛者，多為泌尿系感染、結(jié)石等，是為痛性血尿；若血尿不伴有尿痛，則稱為無(wú)痛性血尿，在腎炎、腎結(jié)核、泌尿系腫瘤中很常見(jiàn)。

STEP5：檢查明確病因

1.腎小球性血尿

初步考慮血尿?yàn)槟I小球病變或腎實(shí)質(zhì)病變引起，應(yīng)繼續(xù)以下步驟。

1)了解腎功能狀態(tài)：檢測(cè)血清肌酐、尿素氮和內(nèi)生肌酐清除率。

2)了解臨床表現(xiàn)：檢測(cè)尿蛋白定量、血漿蛋白水平、血脂濃度。如尿蛋白定量＞3.5g/天、血漿白蛋白＜30g/L，伴或不伴高脂血癥，可確定為腎病綜合征，否則是腎炎綜合征。

3)鑒別原發(fā)和繼發(fā)性腎小球疾?。好庖邔W(xué)檢查（自身抗體、免疫球蛋白、血清補(bǔ)體、抗腎小球基底膜抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體等）、血糖測(cè)定、血漿蛋白電泳、聽(tīng)力及眼底檢查。

4)確定原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型：如為原發(fā)性腎小球疾病，應(yīng)根據(jù)起病方式、病程、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等進(jìn)行臨床分型。

5)明確病理分型：凡腎實(shí)質(zhì)病變者，只要無(wú)禁忌，為明確病理診斷和病變程度，均有進(jìn)行腎穿刺活檢的適應(yīng)證。某些腎臟疾病如急進(jìn)性腎炎、急性腎衰竭必須行腎活檢，以鑒別病因、確定病理類型、判斷預(yù)后并指導(dǎo)治療。

2.非腎小球性血尿

如確定為非腎小球性血尿，應(yīng)針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)做相應(yīng)檢查。

1)發(fā)熱、尿路刺激征：提示尿路感染。檢查：清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)、抗感染久治不愈者反復(fù)留尿查抗酸桿菌、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、PPD試驗(yàn)、腎臟B超和IVP（靜脈腎盂造影），明確有無(wú)腎結(jié)核。

2)腎絞痛：須確定有無(wú)尿路結(jié)石。檢查：腎臟B超、腹部平片，必要時(shí)行IVP。

3)無(wú)痛性肉眼血尿：應(yīng)警惕腎盂癌、膀胱癌或前列腺癌的可能。檢查：尿找癌細(xì)胞、血清PSA、B超、CT、MRI和膀胱鏡，必要時(shí)行逆行腎盂造影。

3.全身性疾病

1)血液系統(tǒng)疾病：血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病等其他凝血功能障礙疾病。

2)感染性疾?。簲⊙Y、流行性出血熱、流行性腮腺炎、感染性心內(nèi)膜炎等。

3)免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、過(guò)敏性紫癜等。

4)代謝性內(nèi)分泌疾?。和达L(fēng)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、淀粉樣變及Fabry病等。

5)藥物、毒物和放射線的腎毒性反應(yīng)。