阿司匹林還能繼續(xù)吃嗎？

昨天晚上，在微信后臺收到一聽眾的鄭重留言：

同志，剛看到一篇《走下神壇的阿司匹林：一個長達40年的錯誤》的文章，標準的偽科普，曲解權威機構的結論……但是，實際生活中確實有阿司匹林引起胃潰瘍、出血疾病的報道。希望能寫一篇正確認識阿司匹林的文章，回擊這些偽科普。

作者打開文章鏈接，確實也被驚嚇到了：

“兩大國際權威雜志發(fā)文，阿司匹林沒益處！”文章驚呼，服用阿司匹林預防心腦血管疾病是個“長達40年的錯誤”，因為它非但無法提供安全有效的保護，還可能導致腸道和顱內出血、潰瘍、腎功能衰竭、失明等。

這是真的嗎？阿司匹林還能繼續(xù)吃嗎？

我國大約有2.9億心腦血管患者，可想而知，多少人因為這篇文章憂心忡忡，那么，我們今天就來說說，關于阿司匹林的那些疑惑！

1、心血管疾病的一級預防和二級預防

一級預防：是指對于未患動脈粥樣硬化血栓栓塞性疾病（如冠心病、缺血性卒中、外周動脈疾病等）的人群，采用各種措施（如，口服小劑量阿司匹林）預防首次血栓事件的發(fā)生。

二級預防：是指對已經(jīng)發(fā)生冠心病、缺血性卒中和其他動脈粥樣硬化性血管疾病的患者，通過有效的干預手段（如，口服小劑量阿司匹林），防止病情進展，改善預后，降低病死、病殘率，預防復發(fā)。

2、阿司匹林“一級預防”價值遭遇挑戰(zhàn)

2018年8月25~29日，歐洲心臟病學會年會在德國慕尼黑召開。會議公布了ARRIVE研究、ASCEND研究兩項大型臨床試驗結果。

ARRIVE研究：對于無心血管疾病或糖尿病病史且心血管事件中危的受試者，口服阿司匹林進行心血管事件一級預防不能獲益，且可能增加胃腸道出血風險。

ASCEND研究：對于糖尿病患者，口服阿司匹林進行一級預防可顯著降低心血管事件風險，但增加了主要出血風險，凈獲益二者幾乎抵消。

正是這兩項試驗，掀起了關于阿司匹林“沒有益處”的軒然大波。

現(xiàn)行的國內外診療指南，都是在兩項研究結果公布之前制定的。因此，對于無心血管疾病或糖尿病病史的患者，需要經(jīng)過嚴格的心血管風險評估后，再確定是否服用小劑量阿司匹林進行一級預防。

3、阿司匹林的“二級預防”地位不可動搖

對于已經(jīng)診斷為心血管疾病的患者，長期應用小劑量阿司匹林進行二級預防，可以顯著降低心肌梗死、腦卒中以及心臟性死亡的發(fā)生。

哪些心血管疾病患者需要服用阿司匹林?

慢性穩(wěn)定型心絞痛；急性冠狀動脈綜合征；冠狀動脈介入治療術后；冠狀動脈旁路移植術后；外周動脈疾?。蝗毖宰渲?；短暫性腦缺血發(fā)作；生物瓣膜置換術后；經(jīng)皮主動脈瓣置換術后等。

急性冠狀動脈綜合征患者如何服用阿司匹林?

如無禁忌證，急性冠狀動脈綜合征患者起病后應盡快給予負荷劑量阿司匹林300mg，之后長期使用阿司匹林維持，劑量75～100mg／d。對無法應用阿司匹林的患者，可給予氯吡格雷替代。

PCI圍術期患者如何服用阿司匹林?

以往未規(guī)律服用阿司匹林的患者應在擇期PCI術前至少2h，最好24h前給予阿司匹林300mg口服。直接PCI術前給予阿司匹林負荷量300mg。術后給予阿司匹林100mg／d長期維持，并需要聯(lián)合應用另外一種P2Y12受體拮抗劑。

急性缺血性卒中患者應如何使用阿司匹林?

無禁忌證的非溶栓患者，應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg／d，急性期后可改為預防劑量50～150mg／d。接受溶栓治療者，應在溶栓24h后開始使用阿司匹林。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等替代。

4、正確服用腸溶阿司匹林

阿司匹林導致胃腸道損傷主要有2個原因：一是抑制COX，減少前列腺素生成，削弱了前列腺素對胃腸道的保護作用；二是阿司匹林直接作用于胃壁內，與胃上皮細胞直接接觸造成損傷。

因此，阿司匹林普通片需要在飯后服用以降低不良反應并提高耐受性。

腸溶或腸溶緩釋劑型因具有抗酸包衣。如在飯中或飯后服，腸溶阿司匹林會與食物中堿件物質混合延長胃內停留時間，釋放阿司匹林并增加胃腸道不良反應的風險?？崭狗每煽s短胃內停留時間，順利到達吸收部位小腸。

因此，建議阿司匹林腸溶或緩釋片最好空腹服用。

目前沒有隨機臨床對照研究證實睡前服用阿司匹林可以更多減少心血管病事件。并且阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集作用是持續(xù)性的，不必過分強調固定某一時辰服藥。

5、如何預防阿司匹林出血風險

由于阿司匹林對血小板的抑制作用，阿司匹林可增加出血的風險。

用藥期間出現(xiàn)任何上腹部不適時，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、厭食、反酸、噯氣、燒心、燒灼感等；或出現(xiàn)血腫、鼻衄、泌尿生殖器出血、牙齦出血等，應及時就診。

阿司匹林服藥后12個月內為消化道損傷的多發(fā)階段，3個月時達高峰。患者應每1~3個月定期檢查糞便潛血及血常規(guī)。一旦出現(xiàn)白細胞、血小板計數(shù)下降或血紅蛋白降低應即停藥。

小劑量阿司匹林的消化道癥狀不明顯，應提醒患者監(jiān)測糞便顏色，當出現(xiàn)血便，或黑便時，及時就診。乙醇可加劇阿司匹林對胃黏膜的損害作用，應避免飲酒。

哪些藥物可增加阿司匹林的不良反應?

增加阿司匹林胃腸黏膜損傷和出血風險的藥物，主要包括其他NSAIDs、其他抗栓藥和皮質類固醇激素等。NSAIDs和低劑量阿司匹林聯(lián)合時上消化道不良事件（包括消化不良、癥狀性或復雜性潰瘍、嚴重潰瘍并發(fā)癥如胃出血或穿孔）發(fā)生風險增加2～4倍。阿司匹林與其他抗血小板及抗凝藥物合用可使出血，包括顱內和顱外出血，尤其消化道出血的風險顯著增加。

發(fā)生消化道出血后何時恢復抗血小板藥物治療?

應盡早重啟阿司匹林治療，尤其是心血管病高危人群。通常在潰瘍治愈后8周可恢復抗血小板治療。對高危人群，建議在內鏡下止血和／或積極使用PPI后盡早恢復抗血小板治療，同時要密切監(jiān)測患者潰瘍出血復發(fā)的可能。如果在3～7d內臨床判斷沒有發(fā)生再出血（無嘔血和黑便，便潛血陰性），可重新開始抗血小板治療。

使用阿司匹林發(fā)生牙齦出血和痔出血如何處理?

出血輕微，可不中斷治療情況下進行適當?shù)木植刻幚怼Ｈ绻植刻幚硎钩鲅耆刂?，則不需要停用阿司匹林。嚴重痔出血者應暫停用阿司匹林，積極處理原發(fā)病。

使用阿司匹林發(fā)生皮膚淤斑如何處理?

患者在服用阿司匹林過程中出現(xiàn)皮膚淤斑，首先應該判斷嚴重程度，輕者可嚴密觀察，重者應該尋找原因。如有無合并出血性疾病，測定血小板計數(shù)和血小板聚集力；若無明顯異常，可嚴密觀察皮膚出血情況的基礎上繼續(xù)使用阿司匹林或酌情減量；若出現(xiàn)血小板減少，考慮停用阿司匹林。同時，注意有無其他臟器出血傾向，進行尿、便潛血測定等。

6、千萬不要擅自停用阿司匹林

某研究通過對601527例服用阿司匹林的患者進行為期3年的隨訪得出結論：

若非因為手術或發(fā)生出血并發(fā)癥，停用阿司匹林可以使心腦血管事件風險增高37%；老年人或已經(jīng)發(fā)生心腦血管疾病的患者停用阿司匹林后發(fā)生心腦血管病事件的風險增高更為顯著。

記?。?/strong>