日前，江蘇省人力資源和社會保障廳、江蘇省財政廳、江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會、江蘇省物價局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》蘇人社發(fā)[2015]230號，對醫(yī)保支付方式改革相關(guān)細(xì)節(jié)進(jìn)行明確。

　　文件要求2015年三季度，南京、蘇州、鎮(zhèn)江、新沂、啟東和建湖6個深化醫(yī)改先行試點地區(qū)要按照本意見要求，率先出臺當(dāng)?shù)厣罨t(yī)保支付方式改革的政策文件，在2016年1月起所轄各縣（市、區(qū)）全面實施總額控制，有序推動按病種付費、按人頭付費等付費方式改革。

　　相關(guān)要點列次如下：

　　一、城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)任務(wù)和基本原則

　　全省各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)結(jié)合基金收支預(yù)算管理，全面開展醫(yī)療保險付費總額控制，到2015年底，覆蓋區(qū)域內(nèi)50%以上的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并逐步擴(kuò)大到所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。積極推進(jìn)門診統(tǒng)籌按人頭付費，總結(jié)推廣病種分值付費，大力推行住院、門診大病按病種付費，有條件的地區(qū)，按病種付費的病種力爭達(dá)到100個。

　　基本原則是：

　　（一）科學(xué)合理。

　　（二）總額控制。

　?。ㄈ┘罴s束。建立結(jié)余轉(zhuǎn)用、超支分擔(dān)的激勵約束機(jī)制。

　?。ㄋ模┱勁袇f(xié)商。通過談判合理確定總額控制指標(biāo)、病種支付標(biāo)準(zhǔn)以及按人頭付費標(biāo)準(zhǔn)等關(guān)鍵指標(biāo)。

　?。ㄎ澹娀芾怼Ｈ嫱七M(jìn)醫(yī)療保險智能監(jiān)控。

　　二、深入開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險復(fù)合式支付方式改革

　?。ㄒ唬┓€(wěn)妥實行基本醫(yī)療保險支付總額控制

　　1、合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制指標(biāo)。統(tǒng)籌地區(qū)要綜合考慮三年以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍住院費用結(jié)算情況，結(jié)合年度基金收支預(yù)算安排，在按當(dāng)年統(tǒng)籌基金籌集總額的5%提取風(fēng)險調(diào)劑金和當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額（不含參保單位和個人一次性預(yù)繳保費當(dāng)年分?jǐn)傄酝獠糠趾蛡€人賬戶劃撥費用）的10%左右預(yù)留考核調(diào)劑金的基礎(chǔ)上，扣除異地就醫(yī)、大病保險、門診統(tǒng)籌等費用，綜合考慮各類支出風(fēng)險因素，合理確定住院醫(yī)療費用年度總控指標(biāo)。

　　在開展總控的同時，要維護(hù)參保人員基本權(quán)益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將參保人員住院期間自費醫(yī)療費用控制在住院總費用的8%以內(nèi)，不增加參保人員個人負(fù)擔(dān)。

　　2、細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。

　　各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控指標(biāo)由基數(shù)和調(diào)整系數(shù)計算生成。也可將高額醫(yī)療費用單列在總額控制指標(biāo)之外。

　　首次實行總額控制的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年以上的醫(yī)療費用水平為基數(shù)，也可參照同級同類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均醫(yī)療費用水平確定。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)于每個醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束后1-2個月內(nèi)通過談判協(xié)商將總額控制指標(biāo)細(xì)化落實到各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（實行病種分值結(jié)算的地區(qū)除外）。并按照基本醫(yī)療保險對不同類別與級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別支付政策，注重向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。

　　3、建立激勵約束機(jī)制。

　　對低于年度預(yù)算總額并完成規(guī)定服務(wù)量和指標(biāo)要求的，結(jié)余部分可由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)留用，用于抵沖下年度超總額控制指標(biāo)費用；對超出年度預(yù)算總額的合理醫(yī)療費用由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，具體分擔(dān)比例和范圍由各地在定點服務(wù)協(xié)議中予以明確，所需醫(yī)?；饛目己苏{(diào)劑金中予以解決。

　?。ǘ┓e極開展基本醫(yī)療保險按病種付費

　　1、加快推進(jìn)按病種付費。

　　2、合理確定病種結(jié)算指標(biāo)。

　　3、切實保障參保人員待遇水平。參保患者報銷醫(yī)療費用實行即時結(jié)算，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；颊邔嶋H報銷額不低于病種醫(yī)保結(jié)算價的80%和70%，患者只需交納個人支付部分，其余費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得收取額外藥品、檢查、治療和醫(yī)用材料等醫(yī)療費用。

　　4、積極推廣總額控制下的病種分值結(jié)算。有條件的地區(qū)要將總額控制與病種分值付費相結(jié)合。病種分值付費是指統(tǒng)籌地區(qū)在確定本地區(qū)醫(yī)保基金年度總額控制指標(biāo)的同時，將每一住院病種確定相應(yīng)的分值，根據(jù)每月出院病種構(gòu)成情況及每一病種出院人次計算出總分值。年底清算時，以地區(qū)總額控制指標(biāo)除以地區(qū)實際發(fā)生的病種服務(wù)總分值得到每個分值的實際價值，并按照各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的分值向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費。

　　開展病種分值付費的，不需要將總控指標(biāo)分解到各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭。中醫(yī)院與同級西醫(yī)綜合醫(yī)院實行同一病種分值折算系數(shù)，合理確定同一病種不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值折算系數(shù)，對特殊病例實行分值單議，確保分值確定和年終決算信息公開、流程透明。

　?。ㄈ┲ν七M(jìn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌按人頭付費

　　依托基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌實施按人頭付費。健全居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，當(dāng)期用于門診統(tǒng)籌的資金約占當(dāng)年居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金20%，門診統(tǒng)籌資金分配按照人頭、按月下達(dá)到各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　到2017年，80%左右的參保人員每年選擇一家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽約定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭付費總額與人頭數(shù)和人頭包干費相關(guān)。

　?。ㄋ模┤嬉?guī)范基本醫(yī)療保險按項目付費

　　按項目付費是基本醫(yī)療保險付費的重要基礎(chǔ)。各地要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三個目錄”，合理確定支付比例。對輔助治療作用的藥品，可適當(dāng)加大個人支付比例，拉開與其他藥品的支付比例檔次；適當(dāng)提高中醫(yī)藥服務(wù)報銷比例。

　　省各有關(guān)部門要加強合作，建立多部門藥品、醫(yī)療服務(wù)和耗材等相關(guān)信息交流共享機(jī)制、采集機(jī)制和評估機(jī)制，根據(jù)有關(guān)信息變化情況，及時維護(hù)和完善醫(yī)療保險“三個目錄庫”。按國家要求，探索建立藥品、耗材等支付標(biāo)準(zhǔn)的形成機(jī)制。

　　積極協(xié)同推進(jìn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度機(jī)制建立，實行差別化的醫(yī)保支付政策，對沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例；對嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診程序的，其住院起付線實行累積計算，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的起付線累加到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線中，由上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)、治療的，免收基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線。

　　三、建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制

　　四、強化醫(yī)?；痤A(yù)算與執(zhí)行管理

　　各地要嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算安排，對執(zhí)行過程中，因重特大疾病醫(yī)療費用高導(dǎo)致預(yù)算難以執(zhí)行的，可以采取特例單議，適時調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算指標(biāo)，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算執(zhí)行偏差。

　　五、嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)的績效考評與監(jiān)管

　　以信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向，加快智能監(jiān)控體系建設(shè)，合理確定監(jiān)控規(guī)則和閾值，加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，及時查處違規(guī)行為，不斷提高監(jiān)控質(zhì)量和效率。

　　六、提高結(jié)算與使用效率

　　統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將總額控制指標(biāo)與具體付費方式和標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，將總控指標(biāo)按月分解，并設(shè)立周轉(zhuǎn)金。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要優(yōu)化經(jīng)辦流程，實現(xiàn)醫(yī)保資金按月結(jié)算、年終清算。

　　七、加強改革組織領(lǐng)導(dǎo)

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)。

　?。ǘ┞鋵嵅块T責(zé)任。

　?。ㄈ┟鞔_時間要求。2015年三季度，南京、蘇州、鎮(zhèn)江、新沂、啟東和建湖6個深化醫(yī)改先行試點地區(qū)要按照本意見要求，率先出臺當(dāng)?shù)厣罨t(yī)保支付方式改革的政策文件；其他10個省轄市要抓緊研究制定深化支付方式改革政策措施。在2016年1月起所轄各縣（市、區(qū)）全面實施總額控制，有序推動按病種付費、按人頭付費等付費方式改革。

　?。ㄋ模╅_展交流評估。

　?。ㄎ澹?zhǔn)確引導(dǎo)輿論。