機(jī)械通氣治療哮喘的生理基礎(chǔ)與策略（一）

2017-10-10 來(lái)源：呼吸時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：此類(lèi)患者中約4%會(huì)發(fā)展為呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣支持。如何合理正確的使用機(jī)械通氣，減少并發(fā)癥，改善哮喘患者預(yù)后，成為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生所必備的素養(yǎng)。

　　重癥支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）可分為兩種基本情況：

　　(l)突然發(fā)作或加重，治療不及時(shí)，可于短時(shí)間內(nèi)迅速死亡，以速發(fā)炎癥反應(yīng)為主，病理改變?yōu)閲?yán)重氣道痙攣；(2)哮喘進(jìn)行性加重，以遲發(fā)性炎癥反應(yīng)為主，表現(xiàn)為氣道黏膜的水腫、肥厚。

　　近年來(lái)，隨著哮喘合理規(guī)范治療的普及，盡管其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，但病死率明顯下降。

　　急性重癥哮喘發(fā)作是導(dǎo)致哮喘患者死亡的主要原因，患者發(fā)作時(shí)具備以下特點(diǎn)：輔助呼吸肌活動(dòng)、明顯三凹征、奇脈（吸氣時(shí)收縮壓較呼氣時(shí)降低>25mmHg，1mmHg=0.133kPa）、心率>110次/min、呼吸頻率>25次/min，語(yǔ)言斷續(xù)或不能說(shuō)話，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值%<50%，動(dòng)脈血氧飽和度<91%。

　　此類(lèi)患者中約4%會(huì)發(fā)展為呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣支持。如何合理正確的使用機(jī)械通氣，減少并發(fā)癥，改善哮喘患者預(yù)后，成為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生所必備的素養(yǎng)。

　　一、哮喘急性發(fā)作時(shí)病理生理特點(diǎn)

　　哮喘急性發(fā)作時(shí)支氣管平滑肌痙攣，支氣管管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和氣道黏液分泌顯著增多，導(dǎo)致氣道阻塞。危重哮喘的氣道阻塞等相應(yīng)病理變化更為嚴(yán)重，并隨病情進(jìn)展而愈益嚴(yán)重，引起一系列病理生理變化。

　　1．呼吸力學(xué)改變：

　　急性重癥哮喘患者最主要特點(diǎn)是肺過(guò)度充氣(pulmonaryhyperinflation，PHI)，臨床表現(xiàn)為功能殘氣量(functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC)增加，嚴(yán)重時(shí)可達(dá)正常的兩倍，導(dǎo)致FRC多接近P-V曲線的高位拐點(diǎn)(upperinflectionpoint，UIP)，甚至FRC超過(guò)UIP。

　　造成肺過(guò)度充氣的主要原因是呼氣氣流的極度受限，其原因可分為兩類(lèi)：

　　(1)呼氣氣流的驅(qū)動(dòng)力減弱：這主要是由于肺組織的彈性回縮力降低及呼氣期間吸氣肌持續(xù)收縮導(dǎo)致胸廓存在較大的外向彈力。(2)氣道阻力的增加：這主要與發(fā)作時(shí)氣道嚴(yán)重狹窄和呼氣時(shí)聲門(mén)變窄有關(guān)。

　　這些改變使呼吸系統(tǒng)的時(shí)間常數(shù)（氣道阻力和肺泡順應(yīng)性的乘積）顯著增加，呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，以致在下一次吸氣之前，肺組織尚未達(dá)到靜態(tài)平衡，即未能回復(fù)到正常的功能殘氣位，結(jié)果導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)壓力為正值，這種現(xiàn)象稱為內(nèi)源性PEEP(intrinsicpositiveend-expiratorypressure，PEEPi)。

　　PEEPi的水平和PHI的程度主要與潮氣量，呼吸系統(tǒng)的時(shí)間常數(shù)和呼氣時(shí)間有關(guān)。急性重癥哮喘患者的氣道狹窄在肺內(nèi)存在嚴(yán)重分布不均現(xiàn)象，這主要表現(xiàn)為解剖上（黏液痰栓、炎癥水腫和氣道痙攣所致氣道狹窄）和功能上（由于呼氣時(shí)胸內(nèi)壓的增加導(dǎo)致遠(yuǎn)端氣道的陷閉）不均勻。

　　危重哮喘往往具有較高水平的PEEPi。根據(jù)氣道狹窄情況，可將哮喘患者的肺組織大致分為4類(lèi)：

　　(1)沒(méi)有氣道阻塞和PHI發(fā)生的區(qū)域；(2)氣道在整個(gè)呼吸周期中始終阻塞的區(qū)域；(3)氣道阻塞只發(fā)生在呼氣過(guò)程，從而導(dǎo)致PHI和PEEPi的發(fā)生；(4)氣道在整個(gè)呼吸周期中一直處于部分阻塞的區(qū)域，其所產(chǎn)生的PHI和PEEPi沒(méi)有(3)嚴(yán)重。

　　由于上述4類(lèi)肺組織存在時(shí)間常數(shù)上的差異，導(dǎo)致正壓通氣時(shí)大部分潮氣量分布于(l)類(lèi)肺組織中，而此類(lèi)肺組織在哮喘患者中所占比例很小，大潮氣量會(huì)導(dǎo)致這部分肺組織過(guò)度充氣，加重通氣／血流比例失調(diào)。

　　2．通氣／血流失衡和氣體交換障礙：

　　盡管哮喘發(fā)作時(shí)存在顯著的通氣不均，且外周氣道內(nèi)有黏液阻塞，但由于阻塞氣道遠(yuǎn)端的肺泡可接受旁路通氣，同時(shí)低氧會(huì)引起低通氣區(qū)域的肺血管收縮，故肺部極少出現(xiàn)大片無(wú)通氣有灌注區(qū)，并無(wú)真正意義上的肺內(nèi)分流出現(xiàn)。

　　此時(shí)，患者的低氧血癥可通過(guò)吸氧得到糾正。僅當(dāng)大面積氣道阻塞時(shí)，才會(huì)導(dǎo)致通氣／血流比例嚴(yán)重失調(diào)（通常<0.1），此時(shí)肺內(nèi)分流才參與加重低氧血癥。

　　3．氣道高反應(yīng)性：

　　整個(gè)氣道，包括咽喉部的敏感性顯著增高，外來(lái)刺激（如氣管插管和機(jī)械通氣等）容易導(dǎo)致嚴(yán)重的喉痙攣和氣道痙攣，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的低通氣量，并導(dǎo)致致死性低氧血癥和嚴(yán)重的呼吸性酸中毒；也容易產(chǎn)生瞬間的高跨肺壓和高切變力，導(dǎo)致氣壓傷。

　　4．循環(huán)功能相對(duì)穩(wěn)定：

　　過(guò)度充氣可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力的顯著增加、胸腔負(fù)壓的下降以及心臟的活動(dòng)受限，而代償性呼吸加深則顯著增加胸腔負(fù)壓和肺間質(zhì)負(fù)壓，從而維持體循環(huán)和肺循環(huán)的相對(duì)穩(wěn)定。

　　二、機(jī)械通氣的應(yīng)用策略

　　機(jī)械通氣的主要目標(biāo)是避免過(guò)高的氣道內(nèi)壓和最大限度地減少PHI，改善血?dú)鉅顟B(tài)。原則上采用定壓通氣(pressuretargetventilation，PTV)和允許性高碳酸血癥(permissivehypercapnia，PHC)。

　　1．機(jī)械通氣治療的時(shí)機(jī)及方式選擇：

　　(1)無(wú)創(chuàng)正壓通氣：危重癥哮喘患者早期可以嘗試無(wú)創(chuàng)正壓通氣(noninvasivepositivepressureventilation，NIPPV)治療。迄今為止，NIPPV在重癥哮喘中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。

　　通過(guò)雙水平正壓通氣(BiPAP)給予氣溶膠型支氣管舒張劑能夠改善FEV，和呼氣流量峰值，說(shuō)明正壓通氣能將支氣管舒張劑送至更外周的氣道。正壓通氣還能預(yù)防支氣管痙攣，減少呼吸做功，預(yù)防呼吸肌疲勞。

　　同時(shí)，外源性PEEP(extrinsicpositive-end-expiratorypressure，PEEPe)的介入有助于糾正通氣／血流比例失調(diào)，改善氣血交換。在三項(xiàng)前瞻性研究中（共納入91例患者）發(fā)現(xiàn)，早期使用NIPPV能夠改善患者FEV1和血?dú)鉅顟B(tài)，降低住院率。

　　雖然NIPPV對(duì)重癥哮喘患者有效，但亦可能會(huì)延誤氣管插管時(shí)機(jī)。因此，識(shí)別哪類(lèi)患者能從NIPPV中獲益很重要。臨床上常選取輕到中度呼吸窘迫的患者。

　　在無(wú)明顯禁忌證情況下，滿足下列任一條即可考慮無(wú)創(chuàng)通氣：

　?、俸粑l率>25次/min；②心率>110次/min；③輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)；④低氧血癥，氧合指數(shù)>200mmHg；⑤高碳酸血癥，PaCo2<60mmHg；⑥在至少連續(xù)兩次霧化吸入沙丁胺醇2.5mg及異丙托溴銨0.25mg的情況下，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值%<50%。

　　禁忌證可參考表1。哮喘患者的無(wú)創(chuàng)正壓通氣常采用壓力支持通氣+呼氣末氣道正壓。

　　起始參數(shù)設(shè)定一般為吸氣壓8-12cmH20(lcmH2o=0.098kPa)，呼氣壓4cmH2o，可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。由于危重哮喘急性發(fā)作時(shí)常存在一定的PEEPi和呼吸肌疲勞情況，部分患者很難觸發(fā)呼吸機(jī)，因此會(huì)直接影響到人機(jī)同步和無(wú)創(chuàng)通氣的輔助效果。

　　(2)有創(chuàng)通氣：氣管插管指征：雖經(jīng)積極治療，但仍出現(xiàn)以下情況之一者應(yīng)考慮及早行氣管插管：1）心跳驟停；2)呼吸減慢或停止；3）進(jìn)行性衰竭；4）意識(shí)障礙；5）沉默胸；6)純氧面罩給氧情況下Pao2<60mmHg；或pH<7.2；或PaCo2增高，>55mmHg或以5mmHg/h速度上升；7）呼吸過(guò)快，≥40次/min，并發(fā)氣胸或難以糾正的乳酸酸中毒；8）NIPPV無(wú)效患者。

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本品適用于預(yù)防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難；慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫；輕到中度支氣管哮喘。

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本品適用于對(duì)傳統(tǒng)治療方法無(wú)效的慢性支氣管痙攣的治療及嚴(yán)重的急性哮喘發(fā)作的治療。

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沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。荷氏B族維生素片：補(bǔ)充多種B族維生素。

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本品主要用于緩解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性氣道阻塞疾病)患者的支氣管痙攣，及急性預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘，或其他過(guò)敏原誘發(fā)的支氣管痙攣。

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