咳嗽變異型哮喘(Coughvariantasthma，CAV)又稱咳嗽性哮喘、過敏性咳嗽或非典型哮喘，是一種慢性的且不伴有喘鳴和呼吸困難的干性咳嗽。慢性咳嗽是臨床上經(jīng)常遇到的問題，其中相當一部分就是CAV。CAV可發(fā)生于任何年齡，由于無明顯的肺部陽性體征，易被誤診。CAV的概念是在1981年被正式提出的，由于近年來該病的診斷方法和標準不斷地完善，加上臨床醫(yī)生的廣泛重視，因此CAV的誤診率大大下降。目前認為CAV的發(fā)病機制與氣道炎癥反應和氣道高反應性有關(guān)，主要癥狀咳嗽是由于支氣管平滑肌收縮，刺激了咳嗽感受器而引起的。

　　1咳嗽變異型哮喘的臨床表現(xiàn)

　　陣發(fā)性咳嗽多持續(xù)在8周以上，咳嗽常常在夜間或清晨發(fā)作或加重，也可因為吸入冷空氣或運動誘發(fā)?？人詴r不伴有喘息和呼吸困難?；颊呒韧羞^敏性疾病史或家族史。查體發(fā)現(xiàn)兩肺無哮鳴音或濕性羅音。

　　2咳嗽變異型哮喘的肺功能特點

　　2.1肺功能和氣道反應性的特點

　　CAV患者的一秒鐘用力呼氣量與用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)高于哮喘患者，與正常人相比無明顯差別;氣道阻力(Raw)高于正常人，但明顯低于哮喘患者;呼吸阻力(Rrs)明顯高于正常人，但低于哮喘患者。CAV患者和哮喘患者氣道反應閾值(Dmin)和單位時間內(nèi)誘導控制值之差(SGrs)均無明顯差異。

　　在對CAV患者進行氣道反應性測定的指標中，Rrs、Dmin、SGrs以及FEV1的測定值比較客觀，且最具有臨床運用價值。但是當不具備全套肺功能及氣道反應性測定的情況下，F(xiàn)EV1/VC比值亦具有診斷價值。統(tǒng)計學分析認為，F(xiàn)EV1/FVC比值與Rrs、Dmin、SGrs之間呈顯著相關(guān)。此外，比氣道傳導率s(Gaw)也是氣道反應性測定的敏感性指標，有助于CVA與COPD的鑒別診斷。目前認為，吸入35%乙酰甲膽堿濃度的比氣道傳導率(PC35sGaw)<8mg/ml時為氣道反應性增高;當PC35sGaw<4mg/ml為高度可疑CVA，其敏感度為96.7%，特異性為97.3%，可信限為99%。當患者肺功能檢查FEV1≥70%預計值時，可進一步作支氣管激發(fā)試驗;FEV1<70%預計值提示有氣道阻塞時，宜作支氣管舒張試驗，如作支氣管激發(fā)試驗，則可加重病情。

　　2.2支氣管激發(fā)試驗

　　在作支氣管激發(fā)試驗之前，應將組織胺或乙酰甲膽堿配成以下濃度的溶液：0.03、0.06、0.12、0.25、0.50、1.00、2.00、4.00、8.00、16.00、32.00(mg/m1)以供備用。測定時先測定受試者FEVl的作為基礎(chǔ)值。霧化吸入開始后，受試者作潮式呼吸，共吸呼2min，于30s、90s后各作1次肺功能檢查;于5min后再吸入第2種濃度，依此類推，直至FEV1較基礎(chǔ)值降低量≥20%或吸入的濃度達到最高值時，終止試驗。以吸入藥物的濃度PC20FEV1(使FEV1下降20%所需激發(fā)的藥物濃度)作為評價指標時，PC20FEV1<8mg/ml者為氣道反應性增高;以吸入藥物的分子數(shù)(mol，摩爾)PD20FEV1(使FEVl下降20%所需藥物累計劑量)作為評價指標時，組織胺PD20FEV1<7.8ffmol/L或乙酰甲膽堿PD20FEV1<12.8ffmol/L為氣道反應性增高。

　　2.3支氣管舒張試驗

　　受試者在試驗前6h需停止吸入一受體激動劑;如為口服制劑需停用12h;如為口服長效制劑則需停用48h。試驗前受試者應休息20min，然后再做肺功能檢查。先測定FEV1，須重復3次，選擇最佳者為吸藥前FEV1。然后用定量霧化吸入器(MDI)吸入β-受體激動劑(如舒喘靈200～400μg)，于平靜呼氣末(功能殘氣位)開始深吸氣，吸氣速度不宜太快，慢慢吸入直至肺總量位后，屏氣5～10s，然后緩慢呼氣至功能殘氣位，再進行第2次吸入，方法同上。第2次劑量吸入后10min再做FEVa測試，重復3次，選擇最佳者為吸藥后FEV1。若FEV1的改善率(吸藥后FEV一吸藥前FEV1/吸藥前FEV1%)≥15%，為支氣管舒張試驗陽性。

　　3咳嗽變異型哮喘的診斷標準

　?、俜磸桶l(fā)作的頑固性咳嗽，體檢肺部無明顯哮嗚音或濕性羅音;②有過敏性疾病史或家族過敏史;③支氣擴張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效;④除外其它引起咳嗽的疾病和原因，例如：肺實質(zhì)和肺間質(zhì)病變、變態(tài)反應性支氣管炎、呼吸道感染、胸膜和心包受刺激、左心功能不全、藥物誘導、心理因素等;⑤支氣管舒張試驗陽性;⑥支氣管激發(fā)試驗陽性。具備第①項，加上第②～⑥中的任何2項[其中第⑤或第⑥是必備項]，即可診斷。

　　4咳嗽變異型哮喘的鑒別診斷

　　CAV須與下列疾病相鑒別，如慢性咽喉疾病、慢性支氣管疾病和慢性肺部疾病;以及其它肺外因素，如鼻后滴漏綜合征(PNDs)、胃食道反流(GER)、服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等。

　　4.1慢性支氣管炎

　　多見于中年以上，有吸煙史，每于冬春季加劇，夏季減輕或緩解，最突出的癥狀是慢性咳嗽、咳白色泡沫痰，或膿性痰，可伴有發(fā)熱。咳嗽至少每年3個月，病程持續(xù)2年以上，并除外其它原因所致的慢性咳嗽。聽診雙肺可聞及干濕性羅音，后期往往并發(fā)肺氣腫。X線檢查可見肺紋理增粗和肺氣腫征象?？股刂委熡行В瑔斡弥夤軘U張劑則效果不好。部分慢性支氣管炎患者在急性發(fā)作期也有氣道反應性增高，其增高程度與氣道阻塞程度有關(guān)，一般來說COPD氣道高反應性程度明顯低于CAV。COPD緩解期的最大呼氣流量(PEF)、最大呼氣中段流量(MMED)、FEV/FVC均有明顯下降，而緩解期CAV呼氣流量指標基本接近正常。

　　4.2鼻后滴漏綜合征

　　常由急慢性鼻竇炎、變應性或非變應性鼻炎、藥物性鼻炎、鼻息肉等引起。原因可能是明顯或潛在的鼻腔和鼻竇分泌物流入咽喉部或呼吸道，刺激咳嗽感受器或通過神經(jīng)反射機制引起咳嗽。在詢問病史和體格檢查時，注意患者鼻后孔是否有異物感和俄需經(jīng)常清喉。檢查咽部是否有鵝卵石樣改變，咽喉壁是否有粘液樣物附著。

　　4.3胃食道反流

　　關(guān)于胃食道反流，有2種學說：①誤吸學說：返流的胃內(nèi)容物吸入到喉或支氣管時，通過直接刺激咳嗽感受器引起咳嗽。②返流學說：胃酸返流到食道，刺激食道的感覺神經(jīng)末梢，傳遞到氣管引起咳嗽?；颊叨嘤形覆∈?，常訴有燒心或反胃(酸或苦水)、中上腹痛、以及嘔吐和酸性飲食后或過飽飲食易引起咳嗽。24h食道pH值測定是確定GER和咳嗽關(guān)系的金標準。另外食道鋇餐透視、纖維胃鏡檢查提示食道炎，也是胃食道返流性疾病的特征?？刹捎?周大劑量的奧美拉唑(40mg2次/d)作試驗性治療。

　　4.4服用ACEI引起的咳嗽

　　ACEI引起的咳嗽可能是通過阻止內(nèi)源性激肽降解、刺激前列腺素類物質(zhì)合成等機制，使炎性介質(zhì)在氣道內(nèi)積聚，刺激咳嗽感覺器，產(chǎn)生咳嗽。詢問病史時應注意患者近期內(nèi)有無服用該類藥物的情況。如可排除其它原因引起的咳嗽，再結(jié)合服藥史，不難作出診斷。

　　5變異型哮喘的治療

　　治療CVA同支氣管哮喘?？诜鑹A類或β2-受體激動劑、吸入糖皮質(zhì)激素、抗過敏和提高機體免疫功能等治療方法可取得理想的治療效果。

　　6咳嗽變異型哮喘的診斷流程

　　在給患者作詳細病史詢問和全面的體格檢查之后，應進行胸部X線片檢查，再根據(jù)胸片結(jié)果和患者的不同情況選擇以下檢查：①鼻竇X線攝片和變態(tài)反應檢查。②肺功能檢查或氣道反應性測定。③食管鋇餐透視或24h食道pH測定。④痰微生物學和細胞學檢查。⑤纖維支氣管鏡檢查。⑥心功能檢查等。

（實習編輯：黃俊達）