糖友降壓治療積極不應(yīng)激進(jìn)

2014-10-13 來(lái)源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：然而這些建議主要依據(jù)的是流行病學(xué)資料，迄今為止尚缺乏足夠證據(jù)表明對(duì)于血壓處于正常高值的2型糖尿病患者進(jìn)行降壓藥物治療可使其預(yù)后得到改善。

　　多年以來(lái)，為最大程度的降低糖尿病患者的心血管危險(xiǎn)水平，國(guó)內(nèi)外多種指南文件均認(rèn)為當(dāng)2型糖尿病患者血壓處于正常高值(130–139/85–89mmHg)時(shí)即應(yīng)啟動(dòng)藥物治療，并建議將130mmHg作為其收縮壓目標(biāo)值。然而這些建議主要依據(jù)的是流行病學(xué)資料，迄今為止尚缺乏足夠證據(jù)表明對(duì)于血壓處于正常高值的2型糖尿病患者進(jìn)行降壓藥物治療可使其預(yù)后得到改善，并且亦無(wú)證據(jù)顯示將糖尿病患者收縮壓降低至130mmHg以下可以更為有效的降低其心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率。

　　迄今已有多項(xiàng)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)或其亞組分析對(duì)2型糖尿病患者降壓與心血管獲益之間的關(guān)系進(jìn)行了探討，這些研究顯示對(duì)于伴有高血壓的2型糖尿病患者適度降低血壓水平有助于減少心血管事件的發(fā)生。然而需要指出的是，在這些研究中只有樣本規(guī)模很小的ABCD(糖尿病患者血壓合理控制)試驗(yàn)的正常血壓組患者(480例)在研究結(jié)束時(shí)平均收縮壓降低至130mmHg以下(123mmHg)，其他研究如HOT(高血壓最佳治療)、SHEP(老年收縮期高血壓研究)、UKPDS(英國(guó)前瞻性糖尿病研究)、MICROHOPE(微量蛋白尿、心血管與腎臟結(jié)局——心臟終點(diǎn)預(yù)防評(píng)估)、SYST-Eur(歐洲收縮壓試驗(yàn))、IDNT(厄貝沙坦糖尿病性腎病試驗(yàn))、RENAAL(血管緊張素II拮抗劑氯沙坦減少糖尿病終點(diǎn)研究)、PROGRESS(培哚普利預(yù)防卒中復(fù)發(fā)研究)以及ADVANCE(糖尿病與血管疾病行動(dòng))試驗(yàn)均未降低到這一血壓水平，這些研究的積極降壓治療組患者至隨訪結(jié)束時(shí)平均收縮壓分別達(dá)到145mmHg、145mmHg、144mmHg、139mmHg、153mmHg、140mmHg、143mmHg、134mmHg與134mmHg。因此這些證據(jù)顯然不足以支持將130mmHg作為2型糖尿病患者的收縮壓目標(biāo)值。

　　在2010年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)年會(huì)上剛剛公布了ACCORD降壓試驗(yàn)結(jié)果。本研究共入選4733例2型糖尿病患者，隨機(jī)納入強(qiáng)化降壓治療組(2362例，收縮壓目標(biāo)值<120mmHg)與標(biāo)準(zhǔn)降壓治療組(2371例，收縮壓目標(biāo)值<140mmHg)，平均隨訪4.7年。主要終點(diǎn)為由非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡所組成的復(fù)合終點(diǎn)。隨訪結(jié)束時(shí)數(shù)據(jù)顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)化降壓治療并未降低2型糖尿病患者主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率(2.09%對(duì)1.87%，p=0.20)，但強(qiáng)化治療組降壓治療相關(guān)性不良反應(yīng)事件發(fā)生率高于標(biāo)準(zhǔn)治療組(3.3%對(duì)1.3%，p<0.001)。本研究提示試圖將2型糖尿病患者血壓降低至正?；蚪咏Ｋ讲⒉粫?huì)使患者更多獲益。雖然本研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓組卒中發(fā)生率較標(biāo)準(zhǔn)降壓組降低59%，然而這一下降幅度相當(dāng)于使用降壓藥物與安慰劑對(duì)比研究時(shí)所出現(xiàn)的差異，因此此數(shù)據(jù)可能帶有一定偶然性，不應(yīng)將其視為支持強(qiáng)化降壓治療的證據(jù)。即便這一數(shù)據(jù)是可靠的，在本研究中每89例患者治療5年方能避免一次卒中事件，這顯然不符合醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。此外，強(qiáng)調(diào)過(guò)低的目標(biāo)值(例如<130mmHg)可能會(huì)導(dǎo)致臨床醫(yī)生使用更多種或更大劑量的降壓藥物，由此所產(chǎn)生的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)與不良反應(yīng)代價(jià)以及對(duì)患者心理健康的不利影響(增加患者心理負(fù)擔(dān))似乎是不應(yīng)忽略的。

　　在本屆ACC會(huì)議期間公布的INVEST研究新數(shù)據(jù)再次強(qiáng)烈提示對(duì)于伴有冠心病的2型糖尿病患者，將血壓降低至130mmHg以下可能會(huì)增加死亡率。因此，我們需要重新審視糖尿病患者的降壓治療目標(biāo)值。回顧現(xiàn)有關(guān)于糖尿病患者的降壓治療試驗(yàn)結(jié)果，只有MicroHOPE、PROGRESS和ADVANCE三項(xiàng)研究(或其亞組分析)至結(jié)束時(shí)將患者收縮壓降低到了130-140mmHg之間，而這些研究均顯示適度的降壓治療可使患者顯著獲益。因此在獲取更多研究證據(jù)之前，將130-140mmHg作為糖尿病患者血壓的目標(biāo)值是更為穩(wěn)妥的。需要指出的是，如果患者糖尿病病史較短、一般健康狀況良好、無(wú)明顯大血管病變且較為年輕，更為嚴(yán)格的控制血壓(<130/80mmHg)可能會(huì)使患者更多獲益，但這一推測(cè)同樣有待于相應(yīng)的臨床試驗(yàn)證實(shí)。

（實(shí)習(xí)編輯：卓少址）