由于人體結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和人類疾病的復(fù)雜性,醫(yī)學(xué)是一門不完美的科學(xué)。對(duì)包括糖尿病在內(nèi)的許多疾病，我們的認(rèn)識(shí)雖然較之過去有了很大的進(jìn)步，但離完全了解和掌握它們還相距甚遠(yuǎn)。我們只有通過不懈的努力、不斷的探索，才能對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)越來越接近真理，對(duì)疾病的治療越來越趨于正確和完美。根據(jù)近年積累的大量的基礎(chǔ)研究和臨床研究的結(jié)果，我們對(duì)2型糖尿病治療的理念和策略又有了更新和進(jìn)步，其中之一便是拋棄傳統(tǒng)的階梯式的治療模式，代之以盡早地積極干預(yù)治療、盡早地積極優(yōu)化口服降糖藥聯(lián)合治療和盡早地積極啟動(dòng)和使用胰島素治療。

　　盡早地積極干預(yù)治療

　　由于糖尿病患者人數(shù)眾多、患病率增長(zhǎng)速度驚人，更由于其并發(fā)癥致死致殘后果嚴(yán)重，糖尿病已成為當(dāng)今威脅人類健康的主要疾病之一。治療糖尿病的根本目的就是最大限度地減少糖尿病并發(fā)癥。為了減少并發(fā)癥，特別是大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，我們應(yīng)對(duì)2型糖尿病患者所具有的多重心腦血管病危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)治療、全面達(dá)標(biāo)，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、減肥等。其中，嚴(yán)格控制血糖使其達(dá)標(biāo)，是糖尿病治療的首要目標(biāo)。糖尿病微血管病變和大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)隨HbA1c的升高而升高；而HbA1c每降低1%，就可使微血管并發(fā)癥、周圍血管病、糖尿病相關(guān)的死亡、心肌梗塞和中風(fēng)的發(fā)生分別減少37%、43%、21%、14%和12%。因此，為了減少糖尿病并發(fā)癥，必須因人而異地嚴(yán)格控制血糖。

　　研究表明人體存在“代謝記憶效應(yīng)”，早期嚴(yán)格控制血糖會(huì)使患者長(zhǎng)期獲益，尤其是大血管，凡是早期嚴(yán)格控制血糖的患者，多年后心腦血管病事件就會(huì)顯著減少。近年公布的各國糖尿病防治指南及我國2007年版2型糖尿病防治指南，均建議對(duì)新診斷的2型糖尿病患者，應(yīng)將口服降糖藥治療提前至與飲食、運(yùn)動(dòng)治療同時(shí)進(jìn)行。臨床上應(yīng)根據(jù)患者是否肥胖或超重等個(gè)體化地選擇不同的口服降糖藥治療方案，并積極調(diào)整之，使血糖安全達(dá)標(biāo)。

　　盡早地積極優(yōu)化口服降糖藥聯(lián)合治療

　　由于口服降糖藥單藥治療的降糖效力有限，且任何一種口服降糖藥都不能同時(shí)解決糖尿病的所有問題，所以當(dāng)一種口服降糖藥不能使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，就應(yīng)盡早地采用口服降糖藥聯(lián)合治療。一般主張聯(lián)合的藥物種類不宜過多，每種藥物使用的劑量不宜過大。所謂優(yōu)化口服降糖藥聯(lián)合治療，包括病理生理的聯(lián)合、“基礎(chǔ)—餐時(shí)”的聯(lián)合和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的聯(lián)合三方面。

　　2型糖尿病存在兩個(gè)主要的病理生理異常，即胰島素抵抗和胰島素分泌受損。胰島素增敏劑（如二甲雙胍、羅格列酮、吡格列酮）主要解決胰島素抵抗，胰島素促泌劑（如瑞格列奈、那格列奈和各種磺脲類促泌劑）主要糾正胰島素分泌受損。這兩類藥物的聯(lián)合就符合病理生理的聯(lián)合，可以同時(shí)糾正2型糖尿病存在的兩個(gè)主要的病理生理異常。

　　“基礎(chǔ)—餐時(shí)”的聯(lián)合原指短效胰島素與長(zhǎng)效（中效）胰島素的聯(lián)合，最早用于胰島素絕對(duì)缺乏的1型糖尿病替代治療，三餐前用短效胰島素控制餐后血糖，而中、長(zhǎng)效胰島素用于控制空腹（基礎(chǔ)）血糖。后來延伸到對(duì)2型糖尿病的胰島素強(qiáng)化治療，近年認(rèn)為口服降糖藥治療2型糖尿病也可采用“基礎(chǔ)—餐時(shí)”治療方案。代替基礎(chǔ)胰島素控制空腹（基礎(chǔ)）血糖的藥物是胰島素增敏劑；代替餐時(shí)胰島素控制餐后血糖的藥物是格列奈類胰島素促泌劑（瑞格列奈、那格列奈）。這兩類藥物的聯(lián)合就符合“基礎(chǔ)—餐時(shí)”的聯(lián)合，可以同時(shí)控制空腹（基礎(chǔ)）血糖和餐后血糖。

　　所謂優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的聯(lián)合，一方面是指被聯(lián)合應(yīng)用的藥物各有所長(zhǎng)，例如一個(gè)藥針對(duì)胰島素抵抗，另一個(gè)藥針對(duì)胰島素分泌受損；一個(gè)藥主要控制空腹（基礎(chǔ)）血糖，另一個(gè)藥主要控制餐后血糖。另一方面是指被聯(lián)合藥物的缺點(diǎn)不同，例如一個(gè)藥有低血糖或增加體重的不良反應(yīng)，另一個(gè)藥應(yīng)該沒有這些相同的不良反應(yīng)；一個(gè)藥比較貴，另一個(gè)藥就應(yīng)較便宜。如此等等。

　　在優(yōu)化口服降糖藥聯(lián)合治療中，目前最為推薦的就是格列奈類胰島素促泌劑與二甲雙胍的聯(lián)合用藥，因?yàn)樗鼈冎g的聯(lián)合完全符合上述優(yōu)化聯(lián)合的三個(gè)方面，很多臨床研究也充分證實(shí)了它們的聯(lián)合是最佳組合。

　　盡早地積極啟動(dòng)和使用胰島素治療

　　若長(zhǎng)期使用口服降糖藥治療的療效漸差，當(dāng)血糖控制不佳時(shí)，一旦啟用胰島素治療就會(huì)使血糖控制明顯改善。胰島素治療可以迅速糾正內(nèi)源胰島素缺乏和控制高糖毒性，減少β細(xì)胞凋亡，恢復(fù)β細(xì)胞功能。因此，盡早啟動(dòng)胰島素治療既是血糖達(dá)標(biāo)的需要，也是保護(hù)β細(xì)胞的需要。能夠很好模擬生理性胰島素分泌模式的胰島素類似物的出現(xiàn)，大大提高了胰島素治療的安全性和有效性，使盡早啟動(dòng)胰島素治療成為可能。

　　近年公布的幾項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果顯示，我國2型糖尿病患者啟動(dòng)胰島素治療時(shí)病程平均多在6年以上，HbA1c平均都在9.0%以上。胰島素治療開始得不夠早，使用得不夠積極，是糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率較低的一個(gè)重要原因。啟動(dòng)胰島素治療的時(shí)機(jī)何謂“盡早”？目前尚無證據(jù)支持2型糖尿病一經(jīng)診斷就啟用胰島素治療，除非患者的代謝紊亂嚴(yán)重（如HbA1c>10%）。就大多數(shù)患者而言，一般主張經(jīng)優(yōu)化口服降糖藥聯(lián)合治療3～6個(gè)月后，若血糖控制仍不滿意，即應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療。