乳腺癌是中國女性最為常見的惡性腫瘤，年新發(fā)病例超過達27萬。隨著乳腺癌診療水平的提高，乳腺癌患者長期生存的幾率越來越大。因此，對于很多乳腺癌患者而言，關注的不僅僅只有腫瘤治療，如何防治乳腺癌綜合治療中出現的骨質疏松、心血管疾病是目前乳腺癌綜合治療中亟待解決的問題。

2019年9月21日廣東省醫(yī)學會骨質疏松分會年會在廣州隆重召開，本次會議專門設置了乳腺癌內分泌治療所致骨質疏松的發(fā)生機制的討論環(huán)節(jié)，匯集?？祁I域的專家對乳腺癌骨質疏松癥防治的診療規(guī)范進行討論，為乳腺癌骨質疏松的防治開啟了創(chuàng)世紀的篇章。

一、乳腺癌綜合治療中骨質疏松防治意義重大、刻不容緩

丁悅教授：眾所周知，乳腺癌現在是女性發(fā)病第一位的惡性腫瘤，近年來發(fā)展迅速。既往大多數人關注點在乳腺癌生存率，以及是否會出現骨轉移，后來在治療過程中發(fā)現，很多患者會出現骨量丟失或者骨質疏松性骨折。基于這樣的現狀，2015年，我們與乳腺癌領域及其他相關領域的專家共同編寫了《絕經后早期乳腺癌芳香化酶抑制劑治療相關的骨安全管理中國專家共識》。

時隔四年，2019年又推出《乳腺癌隨訪及伴隨疾病全方位管理指南》，借此東風，乳腺癌綜合治療中骨質疏松防治的理念應該得到推廣，不僅讓乳腺癌專家了解，還應該讓骨質疏松和其它領域的專家逐漸接受并應用于臨床治療。乳腺癌防治不只是乳腺癌本身單個學科的問題，而應該是通過多學科合作從而提高患者的生存質量和生存率。

王樹森教授：眾所周知，近年來乳腺癌發(fā)病率逐年上升，中國尤為明顯。隨著乳腺癌相關基礎研究、轉化研究即臨床研究的逐步進展，乳腺癌的治療不斷進步。例如乳腺癌的早診率越來越高，綜合治療手段越來越豐富，可選藥物越來越多。這意味著乳腺癌患者長期的幾率較大。對于乳腺癌患者來說，臨床需要解決腫瘤問題，但同時也會伴發(fā)其他問題，例如骨質疏松，因為內分泌治療、化療等治療手段會引起骨質丟失。

因此對于乳腺癌患者，不僅需要聚焦乳腺癌疾病本身的治療，也需要關注諸如骨質疏松、心血管疾病等問題。多項臨床研究的證據顯示，經過多年的治療，乳腺癌已經治愈，但骨質疏松、心血管疾病的高發(fā)，影響患者生活質量，甚至危及生命。骨質疏松可誘發(fā)骨折，影響患者生活質量，關鍵部位的骨折會導致患者臥床，更為嚴重的并發(fā)癥、感染可引起死亡。因此對于乳腺癌患者，在關注乳腺癌治療的同時，需要同時對其他伴隨疾病充分重視。骨質疏松是乳腺癌患者較為常見的伴隨疾病，臨床可以通過乳腺癌多學科診療，進行全方位、全周期的管理。

全方位指乳腺癌相關領域的專家共同對乳腺癌患者進行多學科診療。例如對于骨質疏松、心血管系統疾病，可能需要骨科、心血管科制定更為全面的管理方案，最終給乳腺癌患者更好的結果。而且在患者的全周期管理能夠提升患者生活質量，提高治療效果。

二、乳腺癌患者骨質疏松防治意識薄弱

丁悅教授：臨床上大部分乳腺癌患者進行門診咨詢時都很擔心乳腺癌骨轉移，是否已經是乳腺癌晚期。近年來隨著大家對骨質疏松防治認識的不斷提升，一部分絕經后乳腺癌患者進行門診時并不一定是進行乳腺癌咨詢，而是擔心自己會骨質疏松。在此過程中，乳腺癌患者會了解到接受放療化療之后骨質疏松的風險會比一般絕經后的婦女會更高，乳腺癌患者的骨質疏松防治也由此逐步得到更多關注。但是總體來說，乳腺癌的術后的骨保護問題，患者的防控意識仍比較薄弱。

我在臨床中就遇到過一位46歲乳腺癌患者。5年前接受了左髖全髖置換術，術后患者的功能恢復得非常好。但是，患者在髖關節(jié)置換術后1年發(fā)現乳腺癌并接受化療，隨后服用他莫昔芬行內分泌治療。

1年前，也就是關節(jié)置換術后的4年，乳腺癌內分泌治療后3年，患者無明顯誘因出現左側髖部及大腿前方酸脹樣疼痛，上下樓梯及長時間行走后加重，休息后可緩解。同時伴有行走受限，行走距離200米。X線檢查后，我們可以明顯的看到，左側人工髖關節(jié)假體周圍骨量丟失，造成人工關節(jié)假體松動。

一般情況下，人工髖關節(jié)的使用壽命平均在15~20年，但這位乳腺癌患者因為接受乳腺癌的內分泌治療，導致其置換的關節(jié)壽命由20年縮短為不到4年，早期出現人工關節(jié)假體松動。

三、提升乳腺癌患者骨質疏松防治意識刻不容緩

丁悅教授：乳腺癌患者接受內分泌治療期間，提高其防治骨質疏松的意識已經刻不容緩。對于普通絕經后婦女患者，只需在絕經后定期監(jiān)測其骨密度，達到一定標準時對其進行鈣劑和維生素D補充，如果出現骨質疏松，則需要進行藥物治療。

但是對于絕經后乳腺癌患者，因為已經接受芳香化酶抑制劑治療，抑制了雌激素水平，因此會加速骨丟失的風險。所以對于此類患者，只要她在使用或準備使用芳香化酶抑制劑等藥物，就應該在使用之前進行骨密度監(jiān)測，檢測其骨密度基線水平，且進行鈣劑和維生素D補充。如果其骨密度達到臨界值，即T值小于負2.0，則需進行規(guī)范化治療，而不是用普通骨質疏松病人T值小于負2.5的標準來進行衡量，所以乳腺癌骨質疏松患者應該更早接受規(guī)范化治療。

王樹森教授：前已述及，乳腺癌患者骨質丟失的發(fā)生率較高，骨質疏松的發(fā)生率也較高，臨床需要對乳腺癌患者的骨質疏松給予足夠的關注。例如對乳腺癌患者在內分泌治療之前就應進行骨密度評估，判斷患者骨質丟失的情況，并進行必要的干預。行為干預包括督促患者進行合適的鍛煉，接受陽光的照射。另外還可以進行藥物干預，需要補充鈣劑、維生素D等，必要時可以使用雙磷酸鹽。全方位、全周期的管理與重視，結合合理的指導，降低骨丟失、骨質疏松的發(fā)生率。

四、對于存在骨質疏松風險的患者，內分泌治療宜選擇甾體類AI

王樹森教授：內分泌治療、化療、靶向治療都是乳腺癌非常重要的治療方法，有非常明確的適宜人群。在藥物選擇期間，需要對患者的具體情況進行分析，不僅需要考慮乳腺癌的治療，還要考慮到藥物的不良反應。例如在選擇內分泌治療藥物的同時，需要考慮甾體類芳香化酶抑制劑和非甾體類芳香化酶抑制劑的不同，對患者的療效是否更優(yōu)。

而患者若存在高血壓、骨質疏松等伴隨疾病，在選擇用藥方案的同時就需要慎重，因為不同的藥物會有不同的不良反應。對于骨質疏松、骨丟失較為明顯的患者，既往研究提示甾體類芳香化酶抑制劑較非甾體類芳香化酶抑制劑減少骨丟失的發(fā)生率，因此骨質疏松患者在進行內分泌治療的時候推薦選擇甾體類芳香化酶抑制劑。

丁悅教授：在乳腺癌內分泌治療過程中，也要充分考慮藥物的骨安全性。目前，市面上主要有兩大類芳香化酶抑制劑，一種是甾體類，一個是非甾體類，前期大部分研究對非甾體類藥物較多。研究結果明確顯示，患者使用AI之后骨丟失風險明顯增高。