“乳腺外科醫(yī)生應(yīng)為患者提供最健全、無偏頗的信息，來幫助患者做出最優(yōu)選擇，‘女性值得更好的選擇’。”

40歲以下年輕BRCA突變?nèi)橄侔┗颊叩闹委?，相較于年齡更大的患者，在治療上有更多需要考慮的要點，比如手術(shù)選擇方面是否考慮乳房重建，比如生殖功能和妊娠問題如何解決……

今年的ESMO為這種情況開了一個專場，來自歐洲各國的乳腺癌專家匯聚一堂，各抒己見，為全球的醫(yī)者提供了建議。

病例介紹

首先是來自意大利HospitalofPrato的醫(yī)生AmeliaMcCartney為與會者呈現(xiàn)了一份典型的年輕BRCA突變早期乳腺癌患者的病例報告。

患者為34歲女性，孕1產(chǎn)1。被診斷為乳腺癌時已婚，有一名9個月大孩子。個人病史顯示有潰瘍性結(jié)腸炎，其他無。家族史顯示其祖母70歲時診斷為晚期卵巢癌，舅舅50歲左右診斷為II期結(jié)腸癌。父母和一名姐妹目前健康狀況良好。

患者在母乳喂養(yǎng)時自查發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房腫塊。臨床檢查發(fā)現(xiàn)3.5cm結(jié)節(jié)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。穿刺活檢顯示：G3IDC（Invasiveductalcarcinoma），ER/PR陰性，ISH（原位雜交）顯示HER2拷貝未擴增，Ki67為45％。

生化檢查和血常規(guī)顯示正常，分期影像學(xué)檢查顯示無遠處轉(zhuǎn)移。

這名患者在院內(nèi)MDT討論的重點是新輔助化療的選擇。

由于患者年齡較低，且明確告知醫(yī)生自己有繼續(xù)生育的愿望，醫(yī)院考慮采取人工輔助生殖方法，成功刺激卵巢排卵，取出14個卵母細胞，最終通過體外受精方式獲取完整胚胎，將2個胚胎冷凍保存以備用。

新輔助化療方案為：阿霉素60mg/㎡+環(huán)磷酰胺600mg/m2q3wx4周期→紫杉醇80mg/m2q1wx12；化療前1周使用goserelin3.6mg。

化療完成之后，MRI檢查發(fā)現(xiàn)1cm殘留病灶。

患者在化療期間進行了基因檢查，檢測到BRCA1突變陽性，在其姐妹身上發(fā)現(xiàn)了相同的突變?？紤]到突變問題，治療方案轉(zhuǎn)入考慮針對性手術(shù)。

最終手術(shù)方案采用了雙側(cè)乳房切除，保留皮膚，術(shù)中取左側(cè)前哨淋巴結(jié)活檢；后進行乳房植入物重建。

手術(shù)確認原發(fā)灶存在1cmG3IDC殘留?；顧z顯示1/4前哨淋巴結(jié)陽性（ypT1aypN1a）。HER2陰性，ER/PR陰性，Ki6735％。EGFR和cytokeratin5/6陽性。預(yù)后分期為IIA。

進行了左側(cè)胸壁和局部淋巴結(jié)放療（50Gy）。

與患者討論了卡培他濱輔助治療，患者拒絕。

以上為病例全部信息，Dr.McCartney認為這一病例的重點討論事項應(yīng)該是手術(shù)選擇、輔助放療以及生殖功能保全這三者。接下來分別由三位來自各自領(lǐng)域的專家給出了意見。

“女性值得更好的選擇”

來自SanRaffaeleUniversityHospital的乳腺癌手術(shù)專家OresteD.Gentilini發(fā)表了他對于年輕乳腺癌患者手術(shù)選擇的看法。Dr.Gentilini主編過一本專著叫做《BreastCancerinYoungWomen》，長期關(guān)注這一患者群體。

Dr.Gentilini指出年輕乳腺癌患者手術(shù)選擇上，存在幾個迷思。

第一是大手術(shù)與患者生存率和復(fù)發(fā)率并沒有直接關(guān)系，換言之，并非徹底切除就是更好的選擇。他認為，有時候，“lessismore”，保乳手術(shù)對于早期乳腺癌患者來說可能比切除術(shù)更好。

Dr.Gentilini提醒，有時候患者會因為恐懼和想要擺脫疾病而要求乳房切除，從而無視關(guān)于保乳手術(shù)的新信息。醫(yī)生需要適當(dāng)?shù)奶崾净颊?，在大多?shù)情況下，乳腺癌可能會在保乳的情況下獲得更好的治療效果。

第二個問題是BRCA突變患者進行雙側(cè)乳房切除術(shù)的獲益性是需要具體討論的。Dr.Gentilini指出，降低風(fēng)險的手術(shù)并不等于消滅風(fēng)險，同時降低風(fēng)險的輸卵管卵巢切除術(shù)可顯著降低卵巢癌并降低全因死亡率，但是在乳腺癌方面，降低風(fēng)險的乳房切除術(shù)對乳腺癌死亡率和全因死亡率的影響則難以量化。

當(dāng)然，可以明確的是，降低風(fēng)險的乳房切除術(shù)是避免乳腺癌發(fā)展和避免化療的最有效方法，可使乳腺癌風(fēng)險降低90％或更多，病灶殘留風(fēng)險為1％至2％。

此外，Dr.Gentilini認為是否對BRCA突變患者進行預(yù)防性的雙側(cè)乳房切除術(shù)是一個個體化的選擇，患者是BRCA1突變還是BRCA2突變，家族史如何，疾病分期如何，發(fā)病年齡如何，都是需要考慮的，而不能一概而論。

譬如，研究證實，BRCA突變患者雙側(cè)乳房切除術(shù)的獲益程度與發(fā)病年齡呈反比，也就是說25歲患者行雙側(cè)乳房切除術(shù)的獲益程度高于50歲女性。

第三個問題是乳房重建。Dr.Gentilini提醒同行，是否需要重建同樣要多方考慮，因為乳房重建術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險實際上并不低。他指出，今年發(fā)表在Lancet腫瘤學(xué)子刊上的研究顯示，乳房重建術(shù)術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的案例約有1/3。

Lancet數(shù)據(jù)，這項研究納入2108名，統(tǒng)計結(jié)果顯示2年內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的患者占32.9%

最后，Dr.Gentilini總結(jié)，乳腺外科醫(yī)生應(yīng)為患者提供最健全、無偏頗的信息，來幫助患者做出最優(yōu)選擇，“女性值得更好的選擇”。

Dr.Gentilini的結(jié)束語

輔助放療對年輕患者的利弊如何權(quán)衡

來自丹麥AarhusUniversityHospital的BirgitteVrouOffersen教授對輔助放療的問題進行了介紹和討論。

BirgitteVrouOffersen教授

Offersen教授指出，一般來說在BRCA突變?nèi)橄侔┌咐袑o助放療的擔(dān)憂有三個：一個是是否會增加毒性，二是是否會誘發(fā)新的惡性癌癥或增高腫瘤反應(yīng)，第三是是否會導(dǎo)致生育功能受影響。

關(guān)于這三個擔(dān)憂，Offersen教授進行了回答，第一能肯定急性和晚期輔助化療毒性沒有差異，第二目前未發(fā)現(xiàn)BRCA突變是一個獨立的導(dǎo)致新惡性腫瘤的因素，第三可以確定的是導(dǎo)致生育功能下降或絕育并非由于BRCA，而與患者年齡較低有關(guān)。

她指出，在年輕BRCA突變?nèi)橄侔┗颊呱砩线M行輔助放療需要注意的問題有兩個：第一，選擇正確的放療部位，不要擴大范圍；第二，注意劑量。

因此所有的治療方案都需要個體化定制，需要考慮患者的訴求。比如今天Dr.McCartney提供的案例當(dāng)中，需要重點關(guān)注的就是生育功能的保障，她推薦將照射劑量盡可能調(diào)到最低，并且每天使用當(dāng)天的影像學(xué)結(jié)果來進行定位導(dǎo)航以獲得最佳定位效果。

Offersen教授總結(jié)，目前普遍認知是BRCA突變的乳腺癌患者可以接受輔助放療，放療計劃基本遵循與未突變患者相同的指導(dǎo)方針。BRCA突變?nèi)橄侔┗颊叩膶Σ呷榉看嬖诎l(fā)生乳腺癌的高風(fēng)險，但是目前預(yù)防性放療還在試驗階段，需要等待進一步的研究結(jié)果。

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最后，由來自意大利熱那亞大學(xué)SanMartinoHospital的Dr.MatteoLambertini介紹了關(guān)于BRCA突變?nèi)橄侔┗颊呷绾伪４嫔芰Φ牟呗浴?/p>

Dr.MatteoLambertini

Dr.MatteoLambertini首先表明，生育問題和懷孕相關(guān)問題是年輕乳腺癌患者擔(dān)憂問題的前三名之一。因此，它在臨床上有著非常重要的地位。

ESMO相關(guān)指南明確指出，想要保留生育功能的年輕女性，在被診斷出癌癥之后需要盡快進行生育咨詢，這個工作必須在進行抗癌治療之前開展。