后循環(huán)缺血性卒中的早期診斷可預(yù)防患者殘疾和挽救生命，但與其他類型的缺血性卒中相比，后循環(huán)缺血性卒中診斷較難，且治療效果往往不佳。今天我們就一起來(lái)復(fù)習(xí)一下后循環(huán)缺血性卒中臨床診療過(guò)程中你需要注意的七大問(wèn)題。

　　定義

　　1.后循環(huán)缺血性卒中是因椎管狹窄、原位血栓形成、或血栓性閉塞后引起后循環(huán)動(dòng)脈局部缺血的一種臨床綜合癥；

　　2.后循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)包括頸部椎動(dòng)脈、顱內(nèi)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈等及其分支；

　　3.閉塞部位不同，引起的臨床表現(xiàn)不同；

　　4.前、后循環(huán)缺血性卒中有著顯著差異，檢查儀器的診斷價(jià)值不同、最佳診斷方式不同、臨床特征也不同；

　　5.頭顱CT是急性腦卒中影像學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而對(duì)后循環(huán)缺血性卒中的檢測(cè)敏感性欠佳。

　　病因

　　1.最常見的是椎-基底動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成或動(dòng)脈夾層引起動(dòng)脈閉塞、心源性栓子脫落引起的動(dòng)脈栓塞；

　　2.顱外椎動(dòng)脈夾層也是引起卒中的一個(gè)重要原因，尤其在年輕患者中；其通常不引起疼痛，也沒(méi)有明確癥狀；

　　3.不常見的原因有動(dòng)脈炎、椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)或扭曲。年輕患者中，動(dòng)脈延長(zhǎng)或扭曲常見于Fabry病（一種罕見的X染色體連鎖遺傳的多系統(tǒng)溶酶體儲(chǔ)存障礙疾?。?/p>

　　4.后循環(huán)缺血性卒中的危險(xiǎn)因素包括高血壓、吸煙、高膽固醇血癥、房顫和冠狀動(dòng)脈疾病。

　　臨床癥狀和體征

　　1.由于后循環(huán)負(fù)責(zé)供應(yīng)腦干、小腦和枕葉皮質(zhì)，所以后循環(huán)缺血性卒中通常會(huì)引起頭暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、姿勢(shì)步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和視野缺損等癥狀；

　　2.對(duì)后循環(huán)缺血性卒中具有較高診斷價(jià)值的體征有：交叉性感覺障礙、交叉性運(yùn)動(dòng)障礙、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、象限盲；

　　3.臨床實(shí)踐中，當(dāng)卒中患者僅表現(xiàn)為無(wú)特征性的共同體征時(shí)，前、后循環(huán)缺血性卒中難以鑒別；

　　4.TIA發(fā)作常伴構(gòu)音障礙或復(fù)視等輕微癥狀，往往是嚴(yán)重后循環(huán)缺血性卒中發(fā)生的征兆，此時(shí)應(yīng)立刻認(rèn)識(shí)到病情的嚴(yán)峻性，并趕緊請(qǐng)專家會(huì)診評(píng)估；

　　5.短暫的腦干癥狀（如單純的眩暈）通常不能滿足典型TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，近年來(lái)已被認(rèn)為是后循環(huán)缺血性卒中發(fā)生的征兆，當(dāng)然，并非每次出現(xiàn)之后都會(huì)有后循環(huán)缺血性卒中的發(fā)生。

　　鑒別診斷

　　1.急性周圍前庭功能障礙：急性周圍前庭功能障礙通常表現(xiàn)為單純的眩暈，不伴其他腦干癥狀或體征，比后循環(huán)缺血性卒中引起的單純眩暈多見。頭位改變或Dix-Hallpike手法試驗(yàn)有助于急性周圍前庭功能障礙的診斷；

　　2.急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦腫瘤：影像學(xué)檢查顯得更加重要。偏頭痛常伴頭暈和復(fù)視等先兆，伴枕部疼痛時(shí)，與后循環(huán)缺血性卒中癥狀相似，這種情況我們應(yīng)該立刻排除，尤其在病人第一次就診描述時(shí)；

　　3.中毒或代謝紊亂疾?。喊?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://m.hbyuguan.com/yyzd/" target="_blank">藥物濫用、低血糖、腦橋中央髓鞘溶解癥和感染后疾病，如抗體相關(guān)疾?。ㄈ鏜illerFisher綜合征，它引起眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和發(fā)射消失）。

　　4.可逆性后部腦病綜合征：表現(xiàn)為視物模糊、癲癇發(fā)作及其他局灶癥狀。該疾病往往累及后循環(huán)，且常伴有高血壓。

　　5.神經(jīng)炎癥或慢性感染疾病：如肉狀瘤病、貝賽特氏癥和惠普爾氏病,可能會(huì)累積腦干，通常伴一系列臨床特征。髓質(zhì)、腦橋和小腦的病毒感染、細(xì)菌感染或真菌感染后的直接效應(yīng)和導(dǎo)致的感染性脈管炎癥狀也與卒中表現(xiàn)相似。

　　所致的臨床綜合征

　　后循環(huán)缺血性卒中引起的臨床綜合征分別累及不同的部位，掌握這些綜合征對(duì)臨床醫(yī)生尤為重要。

　　1.延髓背外側(cè)綜合征：

　　顱內(nèi)椎動(dòng)脈梗塞中最常見的臨床綜合征，是由于供應(yīng)延髓背外側(cè)的血管分支梗塞所致，經(jīng)常被漏診或誤診（圖1）；臨床體征為對(duì)側(cè)頭面部及肢體觸痛覺、溫度覺減退。

　　小腦下后動(dòng)脈梗塞常導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)，其供應(yīng)部位受損引起的各項(xiàng)局灶性神經(jīng)功能障礙后既發(fā)引起同側(cè)后枕部、頸部疼痛。

　　2.大腦后動(dòng)脈梗塞：

　　臨床特征為同側(cè)同向偏盲、感覺缺失，而無(wú)肢體癱瘓；基底動(dòng)脈尖閉塞可導(dǎo)致中腦、丘腦、和部分顳葉、枕葉（大腦后動(dòng)脈分支供應(yīng)的部分）的梗塞；腦干被蓋區(qū)梗塞主要會(huì)影響警覺、行為、記憶、動(dòng)眼和瞳孔等功能。

　　3.閉鎖綜合征：

　　完整的腦橋梗塞所致，臨床表現(xiàn)為四肢癱瘓、構(gòu)音障礙，但意識(shí)保留，患者可通過(guò)眼球或面部的部分運(yùn)動(dòng)與外界交流；還有許多與之齊名的后循環(huán)梗塞綜合征，但大多都是不完整的神經(jīng)功能損傷。

　　4.注意：

　　這些臨床綜合征的臨床癥狀常常會(huì)發(fā)生變化，尤其是感覺癥狀，例如小腦下后動(dòng)脈綜合征，初始癥狀可能表現(xiàn)為面部疼痛，后來(lái)則為單側(cè)面部感覺減退；

　　后循環(huán)缺血性卒中的首發(fā)癥狀很少為昏迷，但確定其是否因基底動(dòng)脈血栓形成引起尤為重要。

　　診斷

　　1.主要基于大腦局灶功能受損引起的臨床體征，需排除其他非血管源性病因；

　　2.也可借助診斷工具，如急診室卒中識(shí)別指南可以幫助急診室工作人員快速識(shí)別急性卒中；

　　3.后循環(huán)缺血性卒中的診斷主要依靠病史詢問(wèn)、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及影像學(xué)等輔助檢查；

　　4.當(dāng)病人被懷疑腦卒中時(shí)，應(yīng)立刻行頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查以排除腦出血，如果患者具備溶栓治療指征時(shí)，必須行CTA以明確基底動(dòng)脈是否閉塞；

　　5.除后顱窩外，CT或CTA的敏感性明顯高于MRI；動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)血管并識(shí)別閉塞血管方面，CTA與MRA比DSA敏感性更高；

　　6.懷疑后循環(huán)缺血性卒中時(shí)，尤其在卒中超早期，MRI彌散象（DWI）檢查為最佳選擇；后循環(huán)缺血性卒中早期，MRI的敏感性較低，即假陰性率較高；

　　7.最新國(guó)際指南推薦使用MRI檢測(cè)TIA，包括后循環(huán)TIA。在卒中發(fā)生后幾天內(nèi)，尤其是較輕微的卒中或TIA，頭顱MRI成像具有最重要的診斷價(jià)值。

　　治療

　　后循環(huán)卒中急性期，穩(wěn)定病情、防止加重和恢復(fù)癥狀至關(guān)重要。在運(yùn)送病人至醫(yī)院的途中，要保證呼吸通暢、維持正常血液循環(huán)，必要時(shí)配置專門的麻醉小組。

　　1.溶栓治療

　　符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的后循環(huán)缺血性卒中患者，在起病4.5小時(shí)內(nèi)，可靜脈注射組織型纖溶酶原激活物(tPA)；

　　與前循環(huán)卒中靜脈溶栓相比，后循環(huán)溶栓更容易引起出血、過(guò)敏反應(yīng)和血管性水腫等；

　　靜脈溶栓禁忌證第一條則為顱內(nèi)出血，包括一切已知或很可能會(huì)在靜脈溶栓后發(fā)生出血的情況；

　　其他的禁忌證還包括：難以控制的高血壓（收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg）、顱內(nèi)出血史、活動(dòng)性內(nèi)臟出血、骨折、急性外傷、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷、過(guò)去3個(gè)月內(nèi)有過(guò)顱內(nèi)或脊柱手術(shù)或出血性疾病。

　　2.急性血管內(nèi)治療

　　急性血管內(nèi)治療（動(dòng)脈內(nèi)的凝塊移除或溶解）已經(jīng)應(yīng)用于急性基底動(dòng)脈閉塞的患者；然而，并無(wú)證據(jù)表明動(dòng)脈內(nèi)治療具有很好的療效；

　　基底動(dòng)脈閉塞的治療時(shí)間窗可能比其他類型的卒中要寬，可以考慮把靜脈內(nèi)或血管內(nèi)治療時(shí)間窗上調(diào)至24小時(shí)。有人推測(cè)，后循環(huán)梗塞半暗帶腦組織比前循環(huán)梗塞半暗帶腦組織的抗缺血能力強(qiáng)，所以治療時(shí)間窗相對(duì)要寬；

　　對(duì)于伴口吃的TIA患者或無(wú)影像學(xué)證據(jù)的廣泛梗塞患者，溶栓治療可能是最有效的治療手段；急癥血管成形術(shù)或顱外椎動(dòng)脈支架成形術(shù)對(duì)于廣泛卒中病人并不實(shí)用。

　　3.外科手術(shù)治療

　　對(duì)于大范圍的小腦梗塞、伴顱內(nèi)壓增高或腦積水引起的意識(shí)水平下降時(shí)，神經(jīng)外科介入治療可能是救命的治療手段；快速后顱窩解壓，移除部分壞死組織很可能是救命性治療手段，然而這一推論缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證明。

　　4.治療后注意事項(xiàng)

　　識(shí)別引起卒中的可能原因或危險(xiǎn)因素對(duì)卒中防治具有重要意義，應(yīng)遵守執(zhí)行國(guó)際卒中防治指南推薦的各項(xiàng)指導(dǎo)方針；

　　需監(jiān)測(cè)心電圖、肝腎功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括血小板）、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）及活化部分凝血活酶時(shí)間；

　　遇到上述臨床綜合征時(shí)，需詳細(xì)評(píng)估心源性病因，如監(jiān)測(cè)心率以識(shí)別房顫；卒中患者發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素不明時(shí)，可把注意力放在心源性因素上，如仍找不到原因時(shí)，可篩查是否有存在感染或其它可引起動(dòng)脈血栓形成的疾病。