急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴重影響人類健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被我國和許多國家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。

　　近期研究顯示，約20%的患者于發(fā)病3小時之內(nèi)到達急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，只有2.4%的患者進行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜脈溶栓治療為1.6%。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個主要難點是，大多數(shù)患者沒有及時送達醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。

　　為使更多急性缺血性腦卒中患者獲得溶栓治療并從中受益，美國等西方發(fā)達國家已普遍進行相應(yīng)的醫(yī)療救治體系改革，包括完善院外醫(yī)療急救轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)，組建院內(nèi)卒中快速搶救小組，開通急診「綠色通道」，建立卒中中心和卒中中心的認證體系等措施，其核心就是要讓公眾都知道卒中是急癥，卒中發(fā)生后應(yīng)盡快送達有能力進行卒中溶栓治療的醫(yī)院，并獲得規(guī)范性溶栓治療。

　　為使溶栓這一有效療法能更好、更廣泛地在我國使用，提高缺血性腦卒中急性期的救治率，腦防委特組織全國腦血管病權(quán)威專家制定靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范如下，其中的推薦強度和證據(jù)等級采用《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的標準。

　　溶栓相關(guān)公眾教育

　　為使急性缺血性腦卒中患者獲得及時救治，首先應(yīng)能夠識別腦卒中的發(fā)生。研究顯示公眾對腦卒中臨床表現(xiàn)的相關(guān)知識仍然十分匱乏。根據(jù)加利福尼亞州急性卒中登記(CaliforniaAcuteStrokePilotRegistry,CASPR)報告若所有患者能在發(fā)病后早期就診，則3h內(nèi)溶栓治療的總體比例可由4.3%上升至28.6%,因此開展更多的以教育卒中患者更早尋求治療的宣傳活動是必要的。

　　有效的社區(qū)教育工具包括印刷材料、視聽節(jié)目、網(wǎng)絡(luò)在線宣傳、社區(qū)宣講、板報以及電視廣告。卒中教育不應(yīng)僅針對潛在的患者，也應(yīng)包括他們的親屬、公共服務(wù)部門比如警察以及醫(yī)護人員，使他們能夠在必要時啟動急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。公眾教育的關(guān)鍵是當可疑卒中發(fā)生時應(yīng)立即撥打120等急救電話。

　　推薦：應(yīng)積極開展針對大眾的科普宣傳和對醫(yī)生進行腦卒中規(guī)范化診治的相關(guān)培訓(xùn)，加強全社會腦卒中應(yīng)盡早救治的意識，減少腦卒中就醫(yī)的時間延誤，盡可能提高急性缺血性腦卒中患者的靜脈溶栓使用率。

　　院前處理

　　院前處理范圍包括120等急救電話系統(tǒng)的啟動與派遣、急救醫(yī)療應(yīng)答、現(xiàn)場分診，安置以及轉(zhuǎn)運。

　　院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是避免腦卒中患者在到達醫(yī)院前不必要的時間延誤，從而盡快對適合溶栓的急性缺血性腦卒中患者進行溶栓治療。

　　1.院前腦卒中的識別

　　若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：

　?。?）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；

　?。?）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；

　?。?）說話不清或理解語言困難；

　?。?）雙眼向一側(cè)凝視；

　?。?）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；

　?。?）眩暈伴嘔吐；

　　（7）既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；

　?。?）意識障礙或抽搐。

　　2.現(xiàn)場處理及運送

　　現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進行簡要評估和必要的急救處理，主要包括：

　　（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；

　?。?）心臟監(jiān)護；

　?。?）建立靜脈通道；

　?。?）吸氧；

　?。?）評估有無低血糖；

　?。?）有條件時可進行院前卒中評分，比如辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估。

　　應(yīng)避免：

　　（1）非低血糖患者輸含糖液體；

　?。?）過度降低血壓；

　?。?）大量靜脈輸液。

　　應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：

　?。?）癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間；

　?。?）近期患病史；

　?。?）既往病史；

　?。?）近期用藥史。

　　應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能在24h內(nèi)行頭顱CT檢查和具備溶栓條件）。

　　急診室診斷及處理

　　由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病清和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。

　　1.診斷

　　急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準：

　　（1）急性起?。?/p>

　?。?）局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；

　?。?）癥狀或體征持續(xù)時間不限（當影像學(xué)顯示有責任缺血性病灶時），或持續(xù)24h以上（當缺乏影像學(xué)責任病灶時）；

　?。?）排除非血管性病因；

　　（5）腦CT/MRI排除腦出血。

　　溶栓患者的選擇應(yīng)參考后面（靜脈溶栓部分）適應(yīng)證和禁忌證。

　　A.盡快進行病史采集和體格檢查

　　a.病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。特別注意睡眠中起病的患者，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間。其他病史包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征，血管及心臟病危險因素，用藥史、藥物濫用、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。

　　b.一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。

　　c.用卒中量表評估病清嚴重程度。常用量表有:中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)；美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS),是目前國際上最常用量表（見附表）；斯堪的那維亞卒中量表(ScandinavianStrokeScale,SSS)。

　　B.診斷和評估步驟

　　a.是否為腦卒中？

　　根據(jù)起病形式、發(fā)病時間，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。對疑似腦卒中患者應(yīng)進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。

　　所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃頭顱CT(盡可能在到達急診室后30～60min內(nèi)完成）或MRI；血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標志物；全血計數(shù)；凝血酶原時間(PT)、國際標準化比率(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT);動脈血氣分析。

　　部分患者必要時可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗；胸部X線檢查（若懷疑肺部疾病）；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾?。荒X電圖（懷疑癇性發(fā)作）。

　　b.是缺血性還是出血性腦卒中？

　　所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進行頭顱影像學(xué)(CT/MRI)檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。

　　c.是否適合溶栓治療？

　　發(fā)病時間是否在3h、4.5h或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證（見下靜脈溶栓部分）。