由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組撰寫的《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》近期在線發(fā)表于《中華神經(jīng)科雜志》，在本次2015中國腦卒中大會「卒中防治整體化方案研究論壇」上，專家對其進(jìn)行了相關(guān)解讀，現(xiàn)將文章重點(diǎn)內(nèi)容羅列如下。

　　評估與診斷

　　1.對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（I級推薦）。

　　2.在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（I級推薦）。

　　3.應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級推薦）。

　　4.所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（I級推薦），有條件時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測（II級推薦）。

　　5.用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（II級推薦）。

　　6.應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（II級推薦），但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時機(jī)。

　　7.根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（I級推薦）。

　　特異性治療

　　改善腦血循環(huán)

　　1.溶栓

　?。?）靜脈溶栓

　　對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。

　　使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（I級推薦，A級證據(jù)）。

　　如沒有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。

　　使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（II級推薦，B級證據(jù)）。

　　不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（I級推薦，C級證據(jù)）。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（I級推薦，B級證據(jù)）。

　　（2）血管內(nèi)介入治療

　　靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I級推薦，A級證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時間延誤（I級推薦，B級證據(jù)）。發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓（I級推薦，B級證據(jù)）。

　　由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時間延誤（III級推薦，C級證據(jù)）。

　　機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效（II級推薦，B級證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（II級推薦，C級證據(jù)）。

　　對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（II級推薦，B級證據(jù)）。緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（III級推薦，C級證據(jù)）。

　　2.抗血小板

　　對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（I級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d)，詳見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》。

　　溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（I級推薦，B級證據(jù)）。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（III級推薦，C級證據(jù)）。

　　3.抗凝

　　對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險/效益比后慎重選擇（IV級推薦，D級證據(jù)）。

　　特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級推薦，B級證據(jù)）對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研宄證實(shí)（III級推薦，B級證據(jù)）。

　　凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研宄進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用（III級推薦，B級證據(jù)）。

　　4.降纖

　　對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（II級推薦，B級證據(jù)）。

　　5.擴(kuò)容

　　對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（II級推薦，B級證據(jù)）。對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（III級推薦，C級證據(jù)）。

　　6.擴(kuò)張血管

　　對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（II級推薦，B級證據(jù)）。

　　7.其他改善腦血循環(huán)的藥物

　　在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果，個體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（II級推薦，B級證據(jù)）。

　　神經(jīng)保護(hù)

　　神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（I級推薦，B級證據(jù)）。缺血性腦卒中起病前己服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他?。↖I級推薦，B級證據(jù)）上述一些有隨機(jī)對照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個體化使用（II級推薦，B級證據(jù)）。

　　其它療法

　　高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。

　　中醫(yī)中藥

　　中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（II級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（III級推薦，C級證據(jù)）。