人體內(nèi)的酸堿平衡主要依賴肺臟和腎臟的調(diào)節(jié)作用，前者主要通過維持CO2與HCO3的平衡，而腎臟的調(diào)節(jié)作用則依賴腎小管的排酸保堿作用；

　　當(dāng)細(xì)胞外液中H+濃度升高或HCO3丟失過度時(shí)，內(nèi)環(huán)境PH水平下降，導(dǎo)致酸中毒。

　　眾所周知，酸中毒分為代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒，前者主要與HCO3丟失過多有關(guān)，而后者多見于PaCO2升高的疾病。

　　酸中毒的診斷需要依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，常用參考指標(biāo)有pH值、PaCO2、BE等；

　　因肺臟和腎臟之間存在代償機(jī)制，故酸中毒的診斷相當(dāng)復(fù)雜，具體流程見下圖，故本文僅討論酸中毒的處理。

　　糾正酸中毒原則為：去除病因，補(bǔ)充碳酸氫鈉及支持治療。

　　去除病因

　　糾正電解質(zhì)平衡

　　代謝性酸中毒是因體內(nèi)各酸性物質(zhì)增高，如乳酸、丙酮酸等，使血漿H

　　CO3水平原發(fā)性降低，故治療方案主要為去除病因，減少酸性物質(zhì)的生成，必要時(shí)給予堿性藥物。

　　乳酸中毒

　　乳酸是糖酵解最終的產(chǎn)物，凡導(dǎo)致缺氧的疾病均可引起乳酸水平的升高，從而引起代謝性酸中毒；

　　處理：盡快恢復(fù)供氧，糾正組織缺氧，控制感染，補(bǔ)充能量，減少乳酸的形成；目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明碳酸氫鈉對(duì)糾正乳酸中毒有益。

　　酮癥酸中毒

　　酮癥酸中毒是由于體內(nèi)乙酰乙酸、β羥丁酸等酸性物質(zhì)增高，導(dǎo)致的水電失衡及酸中毒；

　　其治療目的在于糾正水和電解質(zhì)失衡，糾正酸中毒，補(bǔ)充胰島素促進(jìn)葡萄糖利用，并尋找和去除誘發(fā)酮癥酸中毒的應(yīng)激因素。

　　1.補(bǔ)液

　　最初第一個(gè)小時(shí)給予15-20ml/kg/h0.9%氯化鈉靜點(diǎn)，之后根據(jù)脫水程度及血鈉水平調(diào)整：

　　重度脫水——0.9%氯化鈉1000ml/h；

　　中度脫水無(wú)低鈉血癥——0.45%氯化鈉250-500ml/h；

　　中度脫水合并低鈉——0.9%氯化鈉250-500ml/h。

　　2.補(bǔ)鉀

　　酸中毒糾正過快是血鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致低血鉀，故糾正酸中毒的同時(shí)補(bǔ)充鉀離子。

　　除非血鉀水平高于5.2mmol/l，否則糾正酸中毒的同時(shí)補(bǔ)充鉀離子；當(dāng)血鉀低于3.3mmol/l時(shí)胰島素治療前需要補(bǔ)鉀；

　　3.補(bǔ)鎂

　　若血鎂水平低于0.5mmol/l，需要補(bǔ)充鎂離子，其劑量為第一個(gè)24h補(bǔ)充8-12g，之后按4-6g/d的劑量補(bǔ)充3-4日；

　　4.補(bǔ)充胰島素

　　先按0.1U/kg靜脈注射，繼0.1U/kg/h的劑量維持；若第一個(gè)小時(shí)血糖下降幅度小于10%，可按0.14U/kg再次靜推，之后繼續(xù)按0.1U/kg/h的劑量維持；

　　當(dāng)血糖水平降至11.1mmol/l時(shí)，將胰島素劑量改為0.02-0.05U/kg/h靜點(diǎn)或0.2U/kg每2小時(shí)皮下注射；同時(shí)，液體改為糖鹽水（5%葡萄糖+0.45%氯化鈉）150-250ml/h；

　　腎臟疾病及尿毒癥

　　此類患者一旦出現(xiàn)酸中毒，因腎臟無(wú)法代償，需要立即進(jìn)行透析治療；

　　甲醇、乙醇中毒

　　若發(fā)病1小時(shí)內(nèi)，立即胃腸道灌洗，減少吸收；pH小于7.2，需要給予碳酸氫鈉；必要時(shí)補(bǔ)充鎂離子、維生素B1、B6；

　　出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥或難以控制的抽搐時(shí)補(bǔ)充鈣離子；嚴(yán)重時(shí)給予特異性解毒劑；

　　水楊酸中毒

　　若無(wú)癥狀或劑量小于125mg，暫不需要特殊處理，隨訪；

　　中毒1小時(shí)內(nèi)的患者可用活性炭洗胃，劑量為成人50mg，兒童按1mg/kg；若血水楊酸濃度大于100mg/dl，可考慮堿化尿液后透析；

　　有毒物質(zhì)導(dǎo)致的酸中毒

　　氰化物、一氧化碳、丙二醇等中毒是同樣導(dǎo)致代謝性酸中毒，其處理方案為盡早脫離中毒物，必要時(shí)胃腸道灌洗，休克等嚴(yán)重情況下需要血透。

　　堿性藥物

　　補(bǔ)堿要慎重

　　酸中毒給予堿性藥物，主要是碳酸氫鈉；

　　1.劑量計(jì)算

　　碳酸氫鈉是臨床上常用的堿性藥物，但酸中毒是往往合并胃腸道癥狀，故靜脈比口服可能更為有效，其計(jì)算公式為：

　　所需NaHCO3（mmol/l）=（目標(biāo)HCO3）-（實(shí)際HCO3）×0.4×體重

　　2.用藥方法

　　為避免酸中毒糾正過快、過度，需先注射總量的50%，待HCO3水平升高后再加以調(diào)整；

　　3.糾正幅度

　　嚴(yán)重酸中毒時(shí)不易將pH糾正到正常，先糾正至7.20；且因肺臟的代償作用PCO2大多偏低，故可能需要的碳酸氫鈉并不多。

　　4.糾正速度

　　急性酸中毒時(shí)，應(yīng)盡快將pH升至7.20。

　　小貼士

　　1.若糾正速度過快使肺部代償性過度通氣抑制，使PCO2

　　容易升高，而CO2易通過血腦屏障，加重中樞癥狀；

　　血紅蛋白解離曲線左移，使其不易釋放氧氣，加重組織缺氧。

　　2.酸中毒可以抑制內(nèi)生酸的生成，過快糾正酸中毒可能增加內(nèi)源性有機(jī)酸的生成，加重酸中毒。

　　3.快速糾正酸中毒需注意預(yù)防血鈣過低導(dǎo)致的手足抽搐。

　　呼吸性酸中毒

　　1.機(jī)制

　　呼吸性酸中毒是由于原發(fā)性的PaCO2升高導(dǎo)致的pH降低。

　　2.病因

　　多是由于呼吸中樞抑制、呼吸機(jī)麻痹、胸部活動(dòng)障礙、上氣道阻塞、肺部疾病等導(dǎo)致；

　　3.治療

　　最重要的是改善通氣障礙，排除體內(nèi)潴留的二氧化碳，具體措施如下：

　　（1）呼吸抑制或氣道阻塞是應(yīng)氣管插管保持呼吸道通暢；

　?。?）嗎啡所致的呼吸抑制可應(yīng)用納洛酮對(duì)抗嗎啡的作用；

　?。?）COPD、哮喘患者應(yīng)積極控制感染、祛痰、解痙、平喘等治療。

　　（4）在通氣障礙糾正前盡量避免給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，會(huì)增加體內(nèi)CO2的形成，加重呼吸性酸中毒。

　　總結(jié)

　　1.明確酸中毒的類型是糾正酸中毒的關(guān)鍵；

　　2.代謝性酸中毒是酸堿平衡紊亂最常見的類型；

　　3.糾正酸中毒最重要的措施是去除病因；

　　4.糾正酸中毒的過程中需要注意pH升高的幅度、速度等，避免糾正過快、過度而導(dǎo)致腦脊液與血液pH值的差異，從而加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；

　　5.酸中毒往往合并水和電解質(zhì)平衡紊亂，需要注意預(yù)防鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)；