何時需要關節(jié)置換?

如果在嘗試使用了藥物和其他治療方法后，您的生活質量仍變得越來越差，那么關節(jié)置換術將是您最佳的選擇。

關節(jié)置換的分類和植入物有哪些?

現(xiàn)代關節(jié)置換術可以使您像出現(xiàn)關節(jié)炎癥狀之前一樣，自然而又無痛地活動。那么關節(jié)置換術究竟是什么呢？對不同的植入物類型您又該了解多少呢?

首先，我們需要區(qū)分部分關節(jié)置換(例如所謂的雙極假體或表面置換假體)和全關節(jié)置換。顧名思義，部分關節(jié)置換只是置換關節(jié)的一部分。這只適用于一部分患者。

部分關節(jié)置換的優(yōu)點是需要去除的骨較少。但是，人工部分關節(jié)置換如果由于植入物松動而需要更換，那么進行翻修術(特別是髖關節(jié)置換)時的骨損失將更大。因此，目前對大多數患者全關節(jié)置換仍是黃金標準，完全重建損壞的髖或膝關節(jié)，使它們達到非常高的性能水平。

數十年來，全關節(jié)置換技術在不斷改進，目前幾乎有可以適合所有患者的型號。長期研究也表明了它的高度可靠性和很低的并發(fā)癥發(fā)生率。

髖關節(jié)置換的過程如何?

全髖關節(jié)置換實際上由兩部分組成:一個髖臼假體和一個關節(jié)球頭假體。髖臼假體與骨盆相連，而關節(jié)球頭借假體柄與股骨相連。

這一類型的假體被稱為帶柄假體。帶柄假體可經兩種方式與股骨相連:使用或不使用骨水泥。使用骨水泥的髖關節(jié)假體借骨水泥與骨盆以及股骨相連。骨水泥在數分鐘內硬化，使得關節(jié)完全穩(wěn)定，術后馬上即可承受負荷。

不使用水泥的假體不經任何輔助方式與骨相連。在愈合過程中，新骨組織形成，包繞假體，使其穩(wěn)定。有時可以聯(lián)合這兩種方式，即關節(jié)的一部分使用水泥固定，而另一部分不使用水泥固定。這就是所謂的“混合”技術。

無論使用哪種技術，都應鼓勵患者在術后盡快適當地承重。

手術中實際所使用的技術由骨的條件決定。骨條件越差，醫(yī)生推薦使用骨水泥關節(jié)的可能性越大。

髖關節(jié)置換手術技術復雜嗎?

目前，髖關節(jié)置換已是常規(guī)手術了。在全球，每年大約有數百萬臺髖關節(jié)置換術。微創(chuàng)手術是目前的趨勢。在微創(chuàng)術中，手術醫(yī)生盡量做最小的皮膚切口，切斷最少的肌肉群。

盡管如此，依據特定的手術類型，8至15cm(3-6英寸)長的皮膚切口仍是正常的。這一切口位于髖部側面，股骨和骨盆相連的位置。手術去除損壞了的關節(jié)部分，而代之以假體。

為保證新關節(jié)能夠完美使用，術前需仔細計劃，讓大腿軸線和相應植入物盡量對齊，并在術中仔細注意這一點。

手術若由經驗豐富的醫(yī)生來做，平均大約需要一個小時。一般來說，手術相關風險不比其他需要全麻的手術更大。

對于較高危患者，例如患有心血管疾病的患者，目前大部分醫(yī)院可進行局麻(硬膜外麻醉)?？赡軙笤谛g前抽取您的血液，以便術中需要時回輸。

小貼士

關節(jié)置換是一項您可以自主決定時間進行的擇期手術。一般在您做好充分準備后的第一時間進行。請您首先找您的?？漆t(yī)生做全面的檢查。心血管問題、高血壓或者是糖尿病必須服藥進行控制。感染(例如膀胱或牙齒感染)須在術前醫(yī)治。

請注意您的體重。通常非超重的患者術后恢復更快且更少出現(xiàn)并發(fā)癥或其他健康問題。

術前手術醫(yī)生會要求您進行常規(guī)檢查，以便發(fā)現(xiàn)和控制可能存在的問題。

關節(jié)置換術后何時可以下地?

術后兩天您就可以站立了?，F(xiàn)在關節(jié)置換術后已經不需要長期臥床休息了。在大多數醫(yī)院，在手術后第一天就會有護士或者理療師扶您下床。在第二天或第三天，您可以開始用新關節(jié)小心地走幾步，再過幾天，您就可以無須幫助地在病房和醫(yī)院走動了。

理療師會定期給您做特定的訓練，幫助強化您的肌肉，并幫您采用最佳行走姿勢。一周之后，您就可以出院回家了。理療師將繼續(xù)到您家中幫助恢復和鍛煉。成功恢復最重要的就是遵守理療師的指導，認真執(zhí)行推薦的訓練!不這樣做，就會影響您的完全康復和重新享受生活。

通常會在手術后幾周拆除您的傷口縫線或者夾板。

膝關節(jié)置換術復雜嗎?

膝關節(jié)置換術越來越普遍，也較髖關節(jié)置換術更加復雜。

和髖關節(jié)置換一樣，膝關節(jié)置換可以更換所有損壞的關節(jié)面。通常，股骨和脛骨部分被置換。有時，還需置換臏骨表面。

和自然膝關節(jié)一樣，置換后的人工膝關節(jié)的各個部件也是彼此分開的。從而可以完成像正常膝關節(jié)一樣的滑動。只有在很少的情況下，例如韌帶完全損壞或者不穩(wěn)定時，需要將置換后的人工膝關節(jié)的各個部件連接成一體。

膝關節(jié)置換手術是通過在膝關節(jié)前面做切口完成的。在全麻或硬膜外麻醉下，去除損壞的關節(jié)面，然后使用或者不使用骨水泥植入假體部分。

一般在術后第一天您就可以在理療師的幫助下站立，第二天您就可以開始走幾步路。一段較短時間后，大部分患者可以獨立行走，甚至可以爬樓梯。

在植入后4到6周，關節(jié)不能負重，也就是說行走時需要輔助。之后，大部分患者可以重新享受正常的生活。

一般來說，在您下蹲時會注意到輕微活動受限，這是唯一較明顯的限制。

髖膝關節(jié)置換的大致時間分配如何?

手術時間

大約60分鐘到90分鐘

麻醉方式

全麻或硬膜外麻醉

臥床休息

1-2天

住院時間

3-10天

風險

與其他任何手術相同

康復

門診或在康復中心的患者推薦進行6周的康復治療

什么是決定置換關節(jié)壽命的因素?

您已經了解到關節(jié)置換有多種選擇，所以手術前，您必須和醫(yī)生討論可用的各種關節(jié)置換假體的選擇，并決定最適合您的一種。這些選擇包括最適合您的關節(jié)置換假體類型以及制造假體的材料。

對于年輕、運動較多的患者，材料的選擇對植入物的使用壽命預期有直接的影響。全關節(jié)置換術極少失敗，但它可能會變松動，需要第二次手術更換。這樣的手術稱為翻修術。

假體多久之后變松動取決于多種因素:愈合過程中的疾病以及過量或不適合的負荷都可能產生影響。

但是早期植入物松動的主要原因是組成關節(jié)的材料發(fā)生磨損，并釋放出磨損顆粒。

由于行走、跑步或者運動時關節(jié)面持續(xù)摩擦，關節(jié)摩擦界面是植入物中最關鍵的部分。摩擦造成的磨損顆粒被釋放到周圍的組織中(這取決于所用的材料)。一段時間后，這些顆粒積聚在骨和植入物結合處，并導致類似于腐蝕的反應。這些反應的一個后果是骨溶解，植入物可能失去部分穩(wěn)定性。醫(yī)生們稱這些反應為骨溶解或“顆粒病”。

在使用聚乙烯(塑料)關節(jié)面時，顆粒病發(fā)生率較高。髖關節(jié)置換術發(fā)生顆粒病的風險最高。髖關節(jié)是一個閉合關節(jié)，因此，磨損顆粒，特別是較大的磨損顆粒，不能滲出或者被排出體外。風險規(guī)律如下(特別是在髖關節(jié)置換術中):

活動水平越大，磨損程度越大。因此，發(fā)生早期關節(jié)松動的風險也越大。總的來說，年輕、較活躍的患者應注意材料的選擇，應更注重高性能材料的選擇。

植入物材料的悠久歷史

在100多年的關節(jié)置換術的歷史中，植入物材料的穩(wěn)定性一直是發(fā)展的焦點。哪種材料強度足夠并能承受數年之久正常行走所必需的超量載荷呢?

1880年，ThemistoclesGluck在柏林利用天然的骨材料——象牙完成了第一例髖關節(jié)置換。但遺憾的是，這一材料未能勝任。此后，試驗幾乎嘗試了當時已知的所有材料，包括玻璃、人造塑膠、鈷鉻基合金、特氟綸、鎳合金不銹鋼以及其他合金。在20世紀50年代和60年代，金屬和塑料(聚乙烯)的組合取得了成功。這一組合被證明是穩(wěn)定的，關節(jié)置換術也第一次開始大量進行。但是，在早期，某些材料的磨損比較明顯，與之相隨的骨吸收問題也比較嚴重。

在20世紀70年代，骨溶解問題造成了大量假體松動，從而導致了20世紀80年代的大量翻修手術。

目前的假體選擇

20世紀末，聚乙烯的發(fā)展和對新材料的研究不斷繼續(xù)。已在航空領域中獲得成功的高性能陶瓷最終實現(xiàn)了突破。穩(wěn)定、高生物相容性的陶瓷材料異常耐磨，顯著提高了關節(jié)置換物的使用壽命。這些第一次為較年輕和較活躍的患者提供了長期的解決方案。當今的關節(jié)界面是由特殊的聚乙烯、金屬合金和高技術陶瓷以不同的組合方式制成的。

在髖關節(jié)置換中，附著于股骨頸和骨盆的部分(分別為股骨柄和髖臼杯)通常是由金屬(鈷鉻或鈦合金)制成的。而至于在您運動時發(fā)生相互摩擦的假體組成部分，有很多的選擇，包括聚乙烯、金屬合金和陶瓷的不同組合。這些材料中，陶瓷最抗磨損。為獲得最佳的長期結果，關鍵的是選擇適合您和您的生活方式的材料。

小貼士

今天，關節(jié)置換物的平均使用壽命為15至20年。長期臨床結果表明，陶瓷摩擦界面、現(xiàn)代植入物設計以及現(xiàn)代手術技術使得更長的植入物使用壽命成為可能。如果關節(jié)置換假體發(fā)生松動，可進行一次或必要時多次更換。

如何評價全髖關節(jié)置換中的摩擦界面?

1.金屬/聚乙烯

適合活動較少，年齡較大的患者。隨著人體的活動，兩種材料產生摩擦，容易造成聚乙烯的磨損。而磨損后產生的顆粒會在人體內引起反應，產生大量的炎性因子，引起髖關節(jié)的周圍出現(xiàn)骨頭溶解，導致人工關節(jié)松動，最后影響關節(jié)的使用壽命。

2.陶瓷/聚乙烯

適合活動較多的患者，磨損大約為金屬/聚乙烯的一半，能夠顯著降低顆粒誘導的假體松動率;聚乙烯磨損增多導致長期骨溶解，但較金屬/聚乙烯更少出現(xiàn)材料疲勞和聚乙烯磨損。

3.陶瓷/陶瓷

適合活動較多、年紀較輕的患者，對金屬過敏或疑似過敏者，異常耐磨。不釋放金屬離子，也不產生不良的過敏反應。假體碎裂罕有發(fā)生。

上述信息基于已公布的科學和醫(yī)學證據。某些植入物生產商最近開發(fā)了高交聯(lián)聚乙烯，以期改善傳統(tǒng)聚乙烯的摩擦和磨損性能。目前還不知道其所導致的超細顆粒的長期效應。由于目前沒有長期結果，不能對風險和并發(fā)癥發(fā)生率進行適當的估計。

MichaelA.R.Freeman教授是在60年代和70年代首批開展髖膝關節(jié)置換手術的醫(yī)生之一，目前仍活躍在人工關節(jié)置換術領域。以下7個問題由Freeman教授進行解答。

為什么關節(jié)置換術

越來越多的用于年輕患者?

因為在以前我們不知道人工關節(jié)的使用時間有多長，所以很多醫(yī)生不愿意把它用于年輕患者。而現(xiàn)在我們知道人工關節(jié)可以使用20年或者更長。

人工關節(jié)使用壽命延長很重要

如果初次置換的假體失敗了，就意味著必須進行翻修手術取出松動的假體，更換新的假體，而翻修手術要比初次置換困難的多，而且患者的骨質也更少，不利于固定新植入的假體，所以，人工關節(jié)使用壽命延長這一點非常重要。

造成翻修手術的原因有哪些?

最大的風險是手術部位的感染。這會引起假體松動，并且骨關節(jié)的感染很難清除?，F(xiàn)代醫(yī)學技術對付這種感染性松動的手段還有限，所幸的是這種情況非常少見。最常見的還是無菌性松動，而我們對付這種并發(fā)癥還是比較有信心的。

為什么無菌性松動是可以預防的?

因為這主要取決于兩個人為因素。一個是醫(yī)生的手術技術，術者應該是有經驗的醫(yī)生，另一個重要因素是人工關節(jié)的材料，特別是患者每行走一步都會產生摩擦磨損的關節(jié)面部分，這一“摩擦界面”可以產生碎屑，并導致無菌性松動。

如何避免假體松動?

人工關節(jié)假體產生的磨損碎屑越少越好。在髖關節(jié)置換中，不同的摩擦界面組合的磨損率是不一樣的。你可以選擇金屬球頭對聚乙烯白杯，為了減少磨損，金屬球頭需要進行高度的表面拋光，而聚乙烯臼杯也可以選用經過明顯改進的新型聚乙烯材料。

為什么金屬磨損是一個問題?

金屬離子被疑為是可以造成一些患者的過敏反應。我們還不知道是否真的如此，但血液中的金屬離子水平增加是不正常的，并且應該予以避免的。我們可以通過使用摩擦界面組合一陶瓷來解決這個問題。

根據已知數據，陶瓷作為假體材料是非常穩(wěn)定的。它有著最低的磨損率，并且陶瓷材料進入血液循環(huán)是幾乎可以忽略不計的。你既可以使用陶瓷頭對聚乙烯白杯的組合，也可以使用陶瓷對陶瓷的組合。

對于預期壽命僅為10年的患者，很難顯示出現(xiàn)代摩擦界面的優(yōu)勢。然而，患者預期壽命越長，材料問題就顯得越重要。這是為什么在年輕患者進行關節(jié)置換時特別推薦使用陶瓷摩擦界面的理由。

進行關節(jié)置換術的合適時機是什么?

患者充分理解了人工關節(jié)的風險并且仍然愿意嘗試。這些患者必須決定他的關節(jié)病變是否如此嚴重以至于他已經準備好承擔相應的風險。

術后康復需要注意什么?

對于大多數患者來說，沒有疼痛地用新關節(jié)活動、重新依靠雙腳行走是一個小奇跡。

首先，您的傷口必須完全愈合。不僅是皮膚，還有深層組織。您的肌力已比較弱，不良姿勢也可以導致問題。出院后理想的解決方法是接受4至6周的患者康復指導。您將會學習如何正確使用新關節(jié)。

如果您在恢復中沒有發(fā)生并發(fā)癥，關節(jié)應在大約手術后4至6周完全愈合。此時您應該可以回到工作并恢復日常生活。在之后的數周至數月內，您會逐漸忘掉您接受過植入物，并將其當成您身體的一部分。盡管如此，您也不要過度使用關節(jié)。特別是在剛開始時，您不應為了向自己或他人證明什么而背離理療師的指導。

小貼士-術后幾周的建議

拿走家中可能使您滑倒的物品，例如擦鞋墊，松散的地毯等。

在您的浴室中放上防滑墊。

確保您在家中日常所需的物品可以輕松取到。

如果您需要行走輔助工具或者拐杖，請隨身攜帶一個背包并裝上您的日常用品。

不要在您的行走輔助工具上掛東西。

不適合穿拖鞋，即使是短程散步。穿沒有鞋帶、帶防滑鞋跟的硬鞋。

穿鞋時要使用鞋拔。

在手術后開始幾天要穿運動休閑裝，這會比穿浴袍更有利于活動。

在手術后開始幾個月內，避免轉身動作，例如下車時的動作。而是應該首先坐向側面，然后將雙腳挪出車門外，然后再站立。

體育活動和休閑時

如何使用新關節(jié)活動并避免疼痛?

用新的關節(jié)來行走、游泳、騎自行車和打高爾夫是沒有問題的，但是一個新的關節(jié)真的可以允許您參加活躍的體育活動嗎?

患者真的可以使用新的髖關節(jié)或者膝關節(jié)參加活躍的體育活動么?我還能打網球或者滑雪么?我能和我的孩子們玩球么?

答案是：使用人工關節(jié)進行很多體育活動和其他活動都沒有問題。

首先，您必須意識到，涉及負重、極限運動以及突然轉變方向的運動，對關節(jié)有較大的壓力。臨床研究表明，這些活動與關節(jié)壓力較小的運動例如散步、游泳、自行車、高爾夫以及甚至越野滑雪相比，更易造成關節(jié)松動。

不能說哪類的體育適合，哪類不適合。對于具有高性能植入物和適當運動范圍的患者，某些類型的運動可能是適合的。在進行手術之前就做的體育運動可能比學習一個新運動更好。

在開始運動之前，進行適當的鍛煉，增強您的肌肉和韌帶。有關選擇哪種鍛煉更為適合，請咨詢您的理療醫(yī)生。小心地、逐漸地開始鍛煉，之間有適當的休息間隔，慢慢增加活動水平。如果感覺疼痛或者腿感到疲勞時，停止鍛煉。

小貼士

合適的體育活動舉例行走、騎自行車、游泳、跳舞、滑雪、保齡球或門球、駕船、高爾夫等。