急診科醫(yī)生常遇到的一個(gè)問題是：踝關(guān)節(jié)疼痛。對(duì)于這類患者，想要分辨是否存在骨折，X線檢查是主要手段。然而，由于各種原因，有些踝部骨折非常容易漏診。所以，本文來理一理7類易漏診的踝部骨折。

踝部探查模板。閱片時(shí)，需對(duì)踝關(guān)節(jié)的前后位片（A）、內(nèi)旋轉(zhuǎn)位片（B）側(cè)位片（C）仔細(xì)閱讀，逐一詳細(xì)排查。上圖中的骨折：1.內(nèi)踝骨折，2.外踝骨折，3.脛骨結(jié)節(jié)骨折，4.脛骨后踝骨折，5.距骨骨軟骨骨折，6.距骨外側(cè)突骨折，7.距骨后突骨折，8.距骨舟骨關(guān)節(jié)背側(cè)骨折，9.跟骨前突骨折，10.跟骨骨折嵌插入趾短伸肌，11.第五跖骨底骨折

脛骨后踝骨折

涉及到三角韌帶和外側(cè)副韌帶（LCL）的復(fù)雜性骨折常常不難發(fā)現(xiàn)，尤其是存在表面軟組織腫脹時(shí)。然而，后脛腓韌帶牽拉引起的脛骨后踝骨折則很難發(fā)現(xiàn)。這些骨折大小不一（，卻很重要，因?yàn)樗麄兂Ｅc脛骨遠(yuǎn)端螺旋骨折有關(guān)，或者是三踝骨折的一部分。

脛骨后踝骨折。A側(cè)位片示來源于脛骨后踝的一個(gè)小骨折碎片（箭頭），因踝部扭傷導(dǎo)致；B另一位跖屈損傷的患者，側(cè)位片示一個(gè)大骨折塊（箭頭）

脛骨結(jié)節(jié)骨折

Tillaux骨折，是足外旋外展時(shí)，脛腓前韌帶牽拉引起的一種脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折。斜位片上可見典型表現(xiàn)。

摔倒后脛骨結(jié)節(jié)骨折。A正位片示一細(xì)小斜型骨折線（箭頭）；B側(cè)位片示正常；C冠狀位CT三維成像更清晰地顯示了骨折線和骨折塊大?。占^）；D矢狀位CT多維重建圖像示骨折位置。

距骨外側(cè)突骨折

距骨外側(cè)突骨折常因踝外翻背屈時(shí)，跟骨上外側(cè)面撞擊距骨外側(cè)突下緣導(dǎo)致，或偶爾由踝內(nèi)翻引起，被稱為「滑雪板者骨折」。這種骨折只能在踝關(guān)節(jié)正位片上發(fā)現(xiàn)，而且外踝遠(yuǎn)端表面軟組織腫脹往往是一個(gè)重要線索。

距骨外側(cè)突骨折。A正位片示內(nèi)翻損傷所致的距骨外側(cè)突撕脫性骨折（箭頭）；B另一位患者，踝外翻損傷導(dǎo)致典型的「滑雪板者骨折」，X片上可見一較大的三角形骨折塊（方框）；C第二位患者的MRI矢狀位T1加權(quán)像示橫行骨折（箭頭）

距骨后突骨折

距骨后突有內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)和外側(cè)結(jié)節(jié)，距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)撕脫性骨折常發(fā)生在背屈內(nèi)旋的暴力作用下。嚴(yán)重跖屈時(shí)，脛骨后緣和跟骨擠壓距骨后突外側(cè)結(jié)節(jié)呈楔形，易發(fā)生粉碎性骨折。這些骨折細(xì)微且需與三角骨鑒別。側(cè)位片觀察距骨后突骨折最佳，常規(guī)拍片很難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)高度懷疑這種骨折又沒法做CT時(shí)，建議加做多個(gè)角度的外旋斜位片。

距骨后突骨折。側(cè)位片（A）和MRI矢狀位T1加權(quán)像（B）均示后外側(cè)突的簡單骨折（箭頭），再次閱片時(shí)才發(fā)現(xiàn)X線片上的骨折；側(cè)位片（C）和CT橫斷面圖像示后內(nèi)側(cè)突的粉碎型骨折（箭頭）

跟骨前突骨折

呈Y形的分歧韌帶附著于跟骨前突上，是維持踝關(guān)節(jié)跖屈和背屈穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。跟骨前突骨折常發(fā)生于足跖屈內(nèi)旋、分歧韌帶被牽拉時(shí)，或者足背屈外旋、骰骨和距骨擠壓前突時(shí)。而這些骨折在初次X線檢查時(shí)常常被漏診掉。踝部側(cè)位片診斷這些骨折最佳，準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵點(diǎn)在于，必須仔細(xì)查看是否存在骨皮質(zhì)中斷。如果側(cè)位片可疑，建議加做斜位片協(xié)助診斷。

跟骨前突骨折。A側(cè)位片示跟骨前突骨折（箭頭），與舟骨的重疊使骨折顯示模糊；B另一位患者的側(cè)位片示內(nèi)翻損傷所致的骨折（箭頭），這種損傷機(jī)制引起小塊的骨折

趾短伸肌跟骨撕脫性骨折

另一種重要的跟骨撕脫性骨折，于足內(nèi)翻時(shí)發(fā)生在趾短伸肌的起點(diǎn)處。觀察來自跟骨背外側(cè)的、不同大小的骨折塊，前后位X片最適合不過了（圖7）。

圖7溜冰受傷的患者，趾短伸肌跟骨撕脫性骨折。正位片示2個(gè)骨折塊（箭頭）來源于跟骨前外側(cè)、趾短伸肌的起點(diǎn)處。踝關(guān)節(jié)外側(cè)遠(yuǎn)端是否存在軟組織水腫是一個(gè)重點(diǎn)觀察點(diǎn)

跗跖關(guān)節(jié)復(fù)合體（Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體）損傷

與跗跖關(guān)節(jié)韌帶相關(guān)的骨折常由旋前或旋后的跖屈損傷引起。盡管跗跖關(guān)節(jié)骨折脫位僅占所有骨折的0.2%，但是約20%的這些骨折在初次檢查時(shí)被漏診。初次X片可能示正常，但是負(fù)重位X線片常常提示脫位或半脫位。

典型表現(xiàn)：第二跖骨底和內(nèi)側(cè)楔骨之間的骨折碎片，跖骨間間隙增寬。脫位亦可發(fā)生在舟骨-內(nèi)側(cè)楔骨關(guān)節(jié)，導(dǎo)致另一種變異的跗跖關(guān)節(jié)損傷（圖9A）。此外，骰骨的小塊皮質(zhì)撕脫在足部斜位片上可清晰顯示（圖9B）。

從馬上摔落的患者，跗跖關(guān)節(jié)骨折。A正位片示內(nèi)側(cè)楔骨旁邊的小骨折碎片（箭頭），第二跖骨底向外半脫位；B負(fù)重位側(cè)位片示第二跖骨相對(duì)中間楔骨向背側(cè)輕微移位（長方形）；CSTIR序列MRI圖像示跗跖關(guān)節(jié)韌帶斷裂（箭頭），第一至第三跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨及中間楔骨均骨髓水腫

變異的跗跖關(guān)節(jié)骨折。A另一種類型的跗跖關(guān)節(jié)損傷，中間楔骨向內(nèi)側(cè)半脫位（弧形箭頭），從而使第一、第二跖骨間間隙變寬，需注意，骨折在靠近內(nèi)側(cè)楔骨處（箭頭）；B外側(cè)跗跖關(guān)節(jié)損傷伴隨從骰骨跖骨韌帶的骰骨撕脫（箭頭），需注意，第五跖骨底近端處存在軟組織水腫（空箭頭）

總之，熟悉這些骨折發(fā)生的高危區(qū)，有序地仔細(xì)閱片，對(duì)減少漏診的發(fā)生非常有幫助。