隨著技術(shù)進步和對股骨頸骨折治療的認識提高，股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合仍是目前臨床治療年輕股骨頸骨折患者的難點。對股骨頸解剖結(jié)構(gòu)的深入認識可助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的臨床結(jié)局。

Mengnai等在Injury上從股骨頸解剖對治療方面的影響進行了深入分析，現(xiàn)呈現(xiàn)給各位。

年輕人群股骨頸骨折非常少見，但在一項針對72例年輕股骨頸骨折行內(nèi)固定治療的患者中發(fā)現(xiàn)，股骨頭10年生存率僅為85%。對股骨頸解剖結(jié)構(gòu)的認知和其與骨折的關(guān)系有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)療效。

骨性解剖

成人髖關(guān)節(jié)是一個滑膜球窩關(guān)節(jié)。股骨頭并不是規(guī)則圓形，其和髖臼僅在負重面上有很好的匹配。近期的一項研究發(fā)現(xiàn)，成人雙側(cè)股骨頭，股骨頸的對稱性很高，雙側(cè)差異量僅在2%-4%左右。股骨頭通過股骨頭下后方的圓韌帶鏈接與髖臼的非關(guān)節(jié)面。Ward等人對1838例股骨頭內(nèi)的骨小梁走向進行了研究，總結(jié)了股骨頭，頸部骨小梁走形（圖1）。

股骨大體上為一管形骨，有部分前弓和扭曲，在冠狀位上，股骨頸和股骨干有一個角度，約130±7°。一項大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，男性患者的股骨頸干角更大，盡管股骨頸干角和頸長度在不同人群中有變異，但股骨頸在冠狀面上中心總在大轉(zhuǎn)子尖端水平。

在軸位上，股骨頸相對股骨內(nèi)外髁連線的平面有一個前傾角度，一般為10±7°。股骨的前傾角度和下肢力學特征緊密相關(guān)，包括髖關(guān)節(jié)外展力臂，髕骨軌跡和足部朝向等。

關(guān)節(jié)囊解剖

成人髖關(guān)節(jié)囊包繞整個股骨頭和大部分的股骨頸，僅股骨頸后外側(cè)部分無關(guān)節(jié)囊包繞。關(guān)節(jié)囊通過環(huán)形和縱行的纖維束進行加強。環(huán)形纖維在股骨頸后下方關(guān)節(jié)囊出形成類似吊帶的結(jié)構(gòu)（ZonaObicularis），縱行的纖維結(jié)構(gòu)包括髂股，坐股和恥股韌帶。

關(guān)節(jié)囊前側(cè)有反Y型的髂股韌帶和恥骨股骨韌帶共同加強，關(guān)節(jié)囊后側(cè)由相對較弱的坐股韌帶加強。前方的髂股韌帶起自髂棘和髖臼前方，止于轉(zhuǎn)子間線的下方，可限制過伸及外旋。正常關(guān)節(jié)囊在伸直內(nèi)旋位時緊張，而在輕度屈曲外旋位時關(guān)節(jié)囊內(nèi)可以容納最多的關(guān)節(jié)液。

血管解剖

股骨頭和股骨頸正常的關(guān)節(jié)血供現(xiàn)在研究較多。骨內(nèi)，骨外，營養(yǎng)動脈等構(gòu)成了股骨近端的血管網(wǎng)。患者剛出生時，股骨近端骨骺由旋股內(nèi)外側(cè)動脈供應，分別占50%，股骨圓韌帶僅有少量血供。在36月時，供應股骨前側(cè)骨骺的旋股外側(cè)動脈退化，而旋股內(nèi)側(cè)動脈的兩個主要關(guān)節(jié)支（后上和后下）成為供應股骨近端骨骺的主要動脈，成人的血供基本沒有太大改變。

來源于閉孔動脈的圓韌帶血管對股骨頭的血供影響變異較大。血管造影技術(shù)已經(jīng)可以為正常和病理狀況下的股骨頭和股骨頸血供研究提供較為方便的手段。

Ganz等人工作為闡明旋股內(nèi)側(cè)動脈和其相關(guān)的解剖學結(jié)構(gòu)方面提供了極大的幫助。旋股內(nèi)側(cè)動脈是股深動脈的分支。旋股內(nèi)側(cè)動脈的第一個主要分支在內(nèi)下方穿過關(guān)節(jié)囊進入關(guān)節(jié)腔，而后沿著Weithrecht韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動脈。該動脈的直徑大小不一。

旋股內(nèi)側(cè)動脈主干沿著大轉(zhuǎn)子窩后外側(cè)行走，在股直肌上方邊界發(fā)出旋股內(nèi)側(cè)動脈的大轉(zhuǎn)子分支。而后旋股內(nèi)側(cè)動脈的深支沿著閉孔外肌的后方表面行走，穿過下孖肌，沿著聯(lián)合腱行走，而后在上孖肌穿入關(guān)節(jié)囊。

關(guān)節(jié)囊內(nèi)段的動脈沿著股骨頸表面后上方行走，而后進入滑膜形成韌帶上動脈分支。旋股內(nèi)側(cè)動脈和臀下動脈在梨狀肌的下緣組成恒定的血管吻合支，在旋股內(nèi)動脈受損時可以進行代償。

盡管旋股內(nèi)側(cè)動脈分支的中末端形成了韌帶上動脈供應股骨頭，但是其可能不是供應股骨頭血供的主要動脈，因為股骨髓內(nèi)釘置入的病例中并未發(fā)現(xiàn)破壞韌帶上動脈會導致股骨頭的缺血性壞死。

近期由Lorich等人完成的研究對臀下動脈和旋股內(nèi)側(cè)動脈之間的血管網(wǎng)進行了闡述。在7/8例尸體標本中發(fā)現(xiàn)血管吻合支在閉孔外肌肌腱附近，吻合支而后在關(guān)節(jié)囊下向上發(fā)出至股骨頸上方。在該研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)，旋股內(nèi)側(cè)動脈分支行走不在聯(lián)合腱和關(guān)節(jié)囊之間，這和Ganz的研究不相符合。

來自增強磁共振的尸體學研究發(fā)現(xiàn)，韌帶下動脈在股骨頭灌注中扮演了非常重要的角色。研究發(fā)現(xiàn)，在韌帶上動脈，韌帶下動脈和窩下血管叢之間存在非常多的骨外交通支。韌帶下動脈和韌帶上動脈相比，其距離股骨頭較遠，這可以解釋部分移位明顯的股骨頸骨折患者并沒有出現(xiàn)預期的股骨頭壞死。

在近期的一些列研究中，股骨頭血供主要來源于旋股內(nèi)側(cè)動脈動脈，其它血管吻合支，如臀下動脈等也對股骨頭血供有所貢獻。臨床上CT血管造影可展示股骨頭血供的主要動脈分支。

年輕患者股骨頸骨折的病理解剖

目前臨床上對股骨頭血供是影響股骨頸愈合最重要的因素這一認識達成了統(tǒng)一。在一項DSA的研究中研究者發(fā)現(xiàn)97%以上的創(chuàng)傷性股骨頭壞死的患者出現(xiàn)了股骨頭部位的血供改變，而非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的患者僅有1/3出現(xiàn)股骨頭血供的改變。這提示對創(chuàng)傷的患者，股骨頭血供改變是造成股骨頭壞死的重要原因。

有一針對64例患者行切開復位內(nèi)固定治療股骨頸骨折的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中股骨頸部位置釘過程中是否有較多的血液從骨置釘孔中流出是預測股骨頭術(shù)后是否壞死的一個相對敏感和特異的指標，在64例患者隨后至少2年的隨訪時間點，有56例術(shù)中骨通道流血較多的患者術(shù)后未出現(xiàn)股骨頭壞死。

Sevitt等人通過影像學造影技術(shù)發(fā)現(xiàn)股骨頭外上方的負重區(qū)域?qū)θ毖淖冚^為敏感。Swiontkowski等人通過研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折后股骨頭灌注受損，在后期4-6周的血管再見過程中，股骨頭骨小梁變薄，軟骨下骨骨折并出現(xiàn)股骨頭塌陷。

對于部分股骨頸骨折預后，但后期出現(xiàn)股骨頭壞死的病例目前并不清楚其原因。Mary等人進行的一項尸體學研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭在后期會出現(xiàn)組織學上節(jié)段的塌陷，該臨床改變可以出現(xiàn)在股骨頸骨折愈合后的2.5年時，該研究將軟骨下骨折在影像學上的表現(xiàn)描述為新月征。

另一篇同年發(fā)表的文獻發(fā)現(xiàn)，109例因股骨頸骨折而取出的股骨頭在體外16天后仍有部分存活。骨折部位，移位程度，骨折線方向，骨折粉碎程度等對骨折治療均有影響，下面詳細介紹。

骨折位置

股骨頸按照位置可以分為頭下型，經(jīng)頸型及頸基底部型。年輕患者的頭下型股骨頸骨折骨折不愈合和股骨頭壞死的幾率最高（83%），經(jīng)頸型的壞死率為21%。頭下型骨折患者會對關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶動脈的終末支造成損傷，從而導致不可逆的股骨頭缺血。

髖關(guān)節(jié)韌帶血管的平均動脈壓在40mmHg。但股骨頸骨折，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高超過動脈血壓，會導致血管血流降低。該機制已經(jīng)得到了較多研究證實。有一項研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折患者，若進行關(guān)節(jié)囊切開減壓，則年輕患者股骨頭壞死和不愈合的幾率將分別降低至20%和0%。在一項針對55例年輕移位的關(guān)節(jié)囊股骨頸骨折患者進行的研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死幾率和進展為壞死的時間在閉合復位組要顯著高于閉合復位+關(guān)節(jié)囊切開減壓組。即便在無移位或微小移位的股骨頸骨折患者中也可以得出基本類似的結(jié)論。上述研究結(jié)果提示關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高是造成股骨頭缺血壞死非常重要的因素。

近期發(fā)表的一項針對成人股骨頸骨折的meta分析發(fā)現(xiàn)，切開復位內(nèi)固定和閉合復位內(nèi)固定治療股骨頸骨折，其股骨頭血管性壞死的幾率在閉合復位組要顯著高于切開復位組。

骨折移位程度

文獻報道，在骨折移位程度較嚴重的股骨頸骨折病例中，術(shù)后股骨頭不愈合和缺血壞死的幾率顯著升高。Garden分型是目前臨床上最為常用的股骨頸骨折分型系統(tǒng)。其基于標準的前后位X片即可進行分型。

盡管該分型系統(tǒng)較為流行，但2005年完成的一項調(diào)查顯示，僅有39%的創(chuàng)傷科醫(yī)生在Garden四種分型中持完全相同的意見，但超過90%的醫(yī)生對無移位和有移位這個概念持一致意見。

若對股骨頸骨折加攝側(cè)位片，則可改變15.2%的骨折分型病例，最終導致約23%的患者治療方案更改。鑒于Garden分型組間和組內(nèi)可靠性較差，現(xiàn)傾向與將股骨頸骨折分型單純的按照是否存在移位進行分型以指導治療方案決策。

目前臨床上對無移位的股骨頸骨折采取經(jīng)皮或者切開固定尚存在不同意見。在年輕患者中，保存股骨頭活性是治療的首要目標，這類患者開放的關(guān)節(jié)囊減壓術(shù)應該是首選。對年輕的移位的股骨頸骨折，開放復位內(nèi)固定治療應該是主流的治療方式。

在一項針對17例成人股骨頸骨折行手術(shù)或閉合復位內(nèi)固定治療的研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折的不愈合率在24%，缺血性壞死率為41%。缺血性壞死多發(fā)生在GardenIV移位骨折中。對470例關(guān)節(jié)內(nèi)股骨頸骨折行內(nèi)固定治療的病例進行分析后發(fā)現(xiàn)，X線上股骨頸初始的移位程度是骨折不愈合最可靠的預測因素。其他的研究也得出了類似的結(jié)論。

現(xiàn)已清楚，無移位性股骨頸骨折和后續(xù)發(fā)生的股骨頭缺血和壞死之間存在對應的關(guān)系。犬類股骨頭壞死的動物模型提示牽引，關(guān)節(jié)內(nèi)壓迫，關(guān)節(jié)內(nèi)血管阻塞等在股骨頭壞死方面扮演較為重要的角色。骨折線方向和粉碎程度

股骨頸骨折線的方向?qū)钦垲A后的影響在臨床中研究較多。Pauwels分型正是基于此，自1935年提出該分型系統(tǒng)以來，其至今一直仍是指導年輕患者治療方案決策的一個較為可靠的分型標準。研究發(fā)現(xiàn)，隨著骨折Pauwels角度增大，股骨頸骨折出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也逐漸增大。

近期發(fā)表的一項生物力學研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸PauwelsIII型骨折模型，相較于DHS，使用2.7mm鋼板固定可以增加最大失敗負荷達83%，而采用空心螺釘固定則能增加26%最大失敗負荷。

該研究結(jié)果和Liporace的研究結(jié)果相矛盾，Liporace等人的研究發(fā)現(xiàn)，采用空心加壓螺釘固定治療股骨頸PauwelsIII型骨折術(shù)后的骨折不愈合率在19%，而采用角度固定裝置，其骨折不愈合率在8%左右。近期OTA會員就年輕患者垂直型股骨頸骨折的治療方案進行了有益的討論，但并未得出一致結(jié)論。

一項回顧性的CT形態(tài)學研究闡述了年輕患者垂直型股骨頸骨折功能預后。研究的患者年齡在20-49歲，在冠狀位上骨折線成角60°，在軸位片上骨折線成角24°，股骨頸骨折塊粉碎發(fā)生在大多數(shù)的病例中，最常見的粉碎部位為下方和后方。

股骨頸后方骨折塊粉碎是造成臨床上股骨頸骨折不穩(wěn)定的一個重要原因，最終可導致骨折不愈合或延遲愈合。Judet等人介紹了一種較為新穎的轉(zhuǎn)子間骨脊自體骨移植支撐技術(shù)治療股骨頸后方骨折粉碎的病例以加速骨折愈合。

但上述研究并沒有進行長期的隨訪。在一項對146例小于60歲患者進行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，后方粉碎的移位股骨頸骨折會增加缺血性壞死，股骨頸短縮，移位的風險。

解剖相關(guān)的手術(shù)治療決策

手術(shù)治療年輕患者的股骨頸骨折的目標是達到骨折的解剖復位和堅強的內(nèi)固定。大部分臨床醫(yī)生均同意，保留股骨頭骨折后的殘留血供對獲得較好的臨床預后非常重要。

手術(shù)入路

傳統(tǒng)上成人股骨頸骨折常從外側(cè)做手術(shù)入路。此外可以聯(lián)合單獨的前入路或后入路進行股骨頸的撫慰。改進型的Hardinge入路在成人全髖關(guān)節(jié)置換中較受歡迎。

Watson-jones入路是在臀中肌和闊筋膜張肌間的肌間入路，若此入路向近側(cè)過度延伸，則有損傷臀大肌的風險。直接前入路在神經(jīng)間（骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)）進入，在深層次分離股直肌和臀中肌，減少了失神經(jīng)的風險，對頭下型骨折，經(jīng)頸和頸基底部骨折等均可以進行很好的暴露。對股骨頭的PipkinI/II型骨折也可以通過這一入路完成固定。

既往從后路做復雜的股骨頭和股骨頸骨折容易導致缺血性壞死，一度受到嚴厲的批判。但是，因Ganz的卓越貢獻，后路手術(shù)入路已經(jīng)有了極大的改進。

減少股骨頭血供醫(yī)源性損傷的解剖學處理注意事項

在一項針對17例年輕股骨頸骨折的患者研究中，采用閉合復位內(nèi)固定方法治療，若骨折復位不良，則其出現(xiàn)股骨頭缺血壞死的比例高達100%，而若骨折復位可，則僅有12%的股骨頭壞死率。

醫(yī)源性損傷導致股骨頭不愈合，而后發(fā)生的缺血性壞死在年輕的股骨頭骨折患者中時有報道。來自mayo醫(yī)院的一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，70例納入研究的患者，其影像學上可見的髖臼撞擊征約有75%，但并非所有患者均出現(xiàn)臨床癥狀。頸干角增大，股骨頭非球形，股骨頸后傾等髖臼撞擊手術(shù)患者術(shù)中最多見的發(fā)現(xiàn)。早期骨折復位固定確切的病例可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

股骨頸縮短或者內(nèi)翻塌陷是股骨頸畸形愈合后最為常見的畸形方式。近期的一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸縮短（>5mm，>10mm）和術(shù)后不良功能結(jié)局相關(guān)。長度固定的鋼板固定后骨折愈合率較高（94%），股骨頸縮短的概率很低。

髖關(guān)節(jié)表面置換的再思考

有研究發(fā)現(xiàn)，前外側(cè)手術(shù)入路治療股骨頸骨折對股骨頭-頸部血供的破壞較后路少，但上述結(jié)果并沒有得到其他研究的證實。有學者介紹了一種改進的髖關(guān)節(jié)后入路以期保留股骨頸動脈血供。

髖關(guān)節(jié)表面置換獲取的組織標本進行分析發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的骨囊性變比例僅為9%，而缺血性壞死的骨囊性變比例高達85%。股骨頸骨折治療后需要行翻修的患者發(fā)現(xiàn)其骨囊性變的比例為71%，而其他翻修病例的骨囊性變比例僅為21%。

小結(jié)

年輕成年患者股骨頸骨折仍是骨科臨床醫(yī)生面臨的一項挑戰(zhàn)。

對其解剖，骨折線的特征等進一步了解可以改善骨折不愈合和缺血性壞死的結(jié)局。

選擇合適的手術(shù)入路以保留股骨頭血供，并進行及時和有效的固定，將骨折解剖復位等可以最大限度的改善臨床功能結(jié)局。