尺骨冠突骨折分型

尺骨冠突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，能夠?qū)ψ饔糜谥怅P(guān)節(jié)向后的應力起到靜力性限制，是一個穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，與肘關(guān)節(jié)后方的尺骨鷹嘴一起構(gòu)成尺骨滑車切跡。冠突的外側(cè)部分是構(gòu)成一個較小的C形切跡的一部分，這個切跡與橈骨頭結(jié)合形成上尺橈關(guān)節(jié)。

當肘關(guān)節(jié)屈曲至最大程度時，冠突與肱骨遠端前方的冠突窩相接觸。由于尺骨近端寬度明顯小于橈骨遠端寬度，因此冠突向內(nèi)側(cè)延伸從而增加尺骨近端寬度以與肱骨滑車相適應。這個由冠突延伸形成的所謂前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，有大約60%的面積無尺骨近端干骺部支撐，在受到創(chuàng)傷時容易發(fā)生骨折。

冠突本身及其附近有眾多結(jié)構(gòu)附著。內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）的前束附著于冠突內(nèi)后側(cè)18.5mm處的突起頂端，肘關(guān)節(jié)囊前方附著于冠突遠端6.5mm處，而肱肌-腱膜復合體止于離冠突尖11mm處。橈骨頭環(huán)狀韌帶止于冠突外側(cè)面，在橈骨頭旋轉(zhuǎn)活動時對其起到穩(wěn)定作用。

冠突骨折一般在軸向應力通過肱骨滑車作用于冠突時發(fā)生，發(fā)生率相對較低。冠突骨折很少單獨發(fā)生，而通常與肘關(guān)節(jié)周圍其它骨性或軟組織損傷相伴隨。

由此有研究者認為冠突骨折是診斷復雜性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的標志。Doornberg和Ring描述了引起不同特性冠突骨折的4種獨特損傷機制：

1.后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定引起小塊的橫形骨折；

2.內(nèi)翻加后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定引起前內(nèi)側(cè)突起骨折；

3.某些特定類型的孟氏骨折合并存在通過鷹嘴的后方骨折脫位；

4.肘關(guān)節(jié)向前方的骨折脫位。后兩種損傷機制通常會產(chǎn)生涉及冠突基底部的大塊骨折。

Regan和Morrey根據(jù)側(cè)位X片上冠突骨折塊的大小將冠突骨折分為三型：I型為冠突尖的撕脫性骨折；II型為骨折塊<50%冠狀大?。籌II型為骨折塊大小超過冠突大小的50%者。

從標準側(cè)位X線片或矢狀位CT重建通過冠突最高點的層面上，以尺骨縱軸為基準，鷹嘴最高點與冠突50%的高度相當，其冠突最高點超過鷹嘴高度達到50%。

O'Driscoll等人提出了另一種基于骨折線解剖位置的分型方法。I型為涉及冠突尖部的骨折，II型為骨折線涉及前內(nèi)側(cè)突起的骨折，而III型則為通過冠突基底部的骨折。根據(jù)冠突骨折塊的大小，上述三型骨折還可以細分為更多的亞型。

O'Driscoll分型方法依賴于CT掃描的結(jié)果。由于該分型法與不同的損傷機制及骨折特點對應性較好，因此在臨床上得到越來越多的應用。

后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定

該類型是前臂旋后肘關(guān)節(jié)伸直位時，由軸向和外翻應力復合作用造成的，是最常見的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定形式，通常在上肢外展伸直時摔倒引起，但也可能由高能量損傷導致。

這種損傷機制會造成肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)，即所謂的Horii環(huán)形應力，順次出現(xiàn)損傷。

損傷時首先出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)尺側(cè)副韌帶（LUCL）斷裂，隨后應力從肘關(guān)節(jié)前后方經(jīng)骨性結(jié)構(gòu)及軟組織通過并撕裂關(guān)節(jié)囊。最后受到損傷的結(jié)構(gòu)則是MCL前束。

在這種受傷機制下，橈骨頭會受到肱骨小頭的壓應力，通常都會導致其發(fā)生骨折，持續(xù)的肘關(guān)節(jié)外翻將使冠突尖部橫形剪切下來。這種類型的復合型損傷，也就是肘關(guān)節(jié)后脫位或后外側(cè)脫位，合并橈骨頭骨折及冠突骨折被Hotchkiss稱為「恐怖三聯(lián)征」，原因在于這種損傷的處理非常困難，并且文獻報道其療效一般很差。

內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)

這種類型的損傷是肘關(guān)節(jié)復雜性不穩(wěn)定的原因之一，通常在患者于上肢外展位跌倒時，由于應力通過前臂向肘關(guān)節(jié)傳遞內(nèi)翻并向后內(nèi)側(cè)方向而發(fā)生。

這種損傷會產(chǎn)生LCL撕裂，并可能導致冠突向外延伸的無干骺端骨質(zhì)支撐的外側(cè)突起發(fā)生骨折，也可能合并鷹嘴骨折發(fā)生，而LCL并無損傷。

如果出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)脫位，則MCL也會發(fā)生損傷，發(fā)生冠突前內(nèi)側(cè)突起部發(fā)生小塊骨折，而如果存在肘關(guān)節(jié)脫位，則骨折塊往往較大。如果骨折涉及高聳結(jié)節(jié)，則會因為MCL的損傷而導致肘關(guān)節(jié)嚴重不穩(wěn)。這種類型的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常不會伴有橈骨頭的骨折。

后方型Monteggia骨折（包括經(jīng)鷹嘴骨折肘關(guān)節(jié)后脫位）

尺骨骨折如同時伴隨上尺橈關(guān)節(jié)脫位（即Monteggia骨折）由Bado根據(jù)橈骨頭脫位的方向分為前方型（I型），后方型（II型）及外側(cè)型（III型），如果橈骨頭脫位的同時存在前臂雙骨折則為IV型。

后方型Monteggia骨折如伴有橈骨頭骨折，則Jupiter等進一步將其劃分為4個亞型：如尺骨骨折涉及冠突為IIa亞型；尺骨骨折如位于冠突遠端的干骺部則為IIb亞型；尺骨骨干段骨折為IIc亞型；而尺骨近1/3段（可能包括冠突）粉碎性骨折則為IId亞型。

盡管肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴向后方骨折脫位時上尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系沒有變化，但一般被認為是JupiterIIa亞型。后方型Monteggia及肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴向后方骨折脫位兩種損傷均同時存在尺骨骨折部向后方成角畸形和橈骨頭骨折，少數(shù)情況下可能伴有LCL斷裂。

這兩型損傷被認為是由外翻型后外側(cè)旋轉(zhuǎn)應力導致骨折而不是韌帶損傷而導致。這種損傷機制能解釋該兩型損傷在老年骨質(zhì)疏松患者中更常見的現(xiàn)象。IIa和IId亞型Monteggia骨折如伴有冠突骨折時骨折塊通常較大。

前方型經(jīng)鷹嘴骨折脫位

前方型經(jīng)鷹嘴骨折脫位通常是肘關(guān)節(jié)屈曲位時受到直接沖擊導致前臂向前方移位而發(fā)生。尺骨鷹嘴骨折可以是簡單型，但通常都因為所受高能量損傷而為粉碎性骨折。

后者常為開放性骨折，骨折線可能涉及冠突。橈骨頭及肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶通常不會同時受到損傷。要注意不能將這種類型的損傷與前方型Monteggia骨折（BadoI型）相混淆，因為這種類型的損傷中上尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系沒有改變，表現(xiàn)為前臂骨結(jié)構(gòu)整體向前方移位。

尺骨冠突是穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)，如果發(fā)生骨折則將導致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，并最終引起肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。由于冠突與上尺橈關(guān)節(jié)囊、肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶、肱橈關(guān)節(jié)以及上尺橈關(guān)節(jié)之間存在密切的聯(lián)系，這使得它很少會單獨出現(xiàn)。

最近研究認識到冠突不同部位發(fā)生骨折會形成的4種骨折類型，并通常伴有不同程度的周圍骨質(zhì)粉碎性骨折和軟組織損傷。準確地判斷這些組織的損傷類型對于采用恰當?shù)闹委煼桨敢苑€(wěn)定肘關(guān)節(jié)并獲得良好的肘關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。

總結(jié)

目前已經(jīng)清楚冠突一旦發(fā)生骨折，不管骨折塊有多小，都會影響到肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因此都應該進行手術(shù)修復處理。

Regan-Morrey分型標準接受度最高，由于肘關(guān)節(jié)囊/肱肌復合體附著于冠突尖端以遠，從而使冠突尖部形成無軟組織附著區(qū)，因此目前已經(jīng)不再認為I型骨折是撕脫性骨折。

O'Driscoll分型系統(tǒng)能很好地區(qū)分出骨折類型，從而有利于根據(jù)骨折形態(tài)制定恰當?shù)闹委煼桨福⒛芸煽康仡A測伴隨的軟組織損傷情況。

手術(shù)前需要確保術(shù)中能進行影像監(jiān)測，并充分準備好螺釘、鋼板、橈骨頭假體、縫合材料以及外固定支架等修復固定材料。

到目前為止，尚無涉及處理冠突骨折的隨機對照研究。對于那些還存在明顯爭議的問題，如對于較小的冠突前內(nèi)側(cè)突起部骨折、MCL損傷如何進行處理，以及預防性尺神經(jīng)松解是否必要等問題，還需要進一步的研究以確定最佳治療方案。