微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（minimallyinvasivesurgery-totalhiparthroplasty，MIS-THA）是近年來髖關(guān)節(jié)重建術(shù)的重要發(fā)展方向之一。發(fā)展過程中出現(xiàn)了許多不同手術(shù)入路，旨在減少軟組織損傷，以縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。常見的MID-THA入路主要有以下3種：改良的后外側(cè)入路、改良的前方入路、還有前后方雙切口入路。

改良后外側(cè)入路

這是對傳統(tǒng)后外側(cè)入路的改良術(shù)式?；颊呷?cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子尖為中心，近遠(yuǎn)端各約5cm，近端可向髂后上棘方向彎曲，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，鈍性分開臀大肌，避免損傷股方肌內(nèi)的旋股內(nèi)側(cè)動脈，同時(shí)保護(hù)外展肌。L型切開關(guān)節(jié)囊，盡量保留梨狀肌腱，不過多切除關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，以便術(shù)畢重建關(guān)節(jié)囊和外旋肌群，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。股骨頸截骨后，可使用特制的蛇形拉鉤，帶纖維光源的拉鉤等，暴露髖臼前、后、上、下方，同時(shí)注意避免損傷髖臼前后壁的骨質(zhì)、髖臼后方坐骨神經(jīng)、前方股動脈等結(jié)構(gòu)，保護(hù)臀中肌纖維。

股骨端的處理比較方便，助手將股骨固定在屈曲、內(nèi)旋、內(nèi)收位，一般只需在股骨頸內(nèi)側(cè)放置雙尖翹上提股骨近端，大轉(zhuǎn)子外側(cè)放置Hohman拉鉤保護(hù)外展肌，就可以獲得好的操作視野。該入路的優(yōu)點(diǎn)是通過改進(jìn)手術(shù)器械，可以逐步縮小切口，髖臼和股骨顯露良好，保護(hù)了臀中肌、屈髖肌群，假體定位準(zhǔn)確，在傳統(tǒng)后外側(cè)入路的基礎(chǔ)上，易于掌握。但缺點(diǎn)是需切開外旋肌群和后關(guān)節(jié)囊。而術(shù)后修補(bǔ)外旋肌群和后關(guān)節(jié)囊對于防止后脫位的有效性還存在爭議。

前方單切口入路

改良前放入路源于Smith-Peterson入路，經(jīng)過闊筋膜張肌及縫匠肌間隙，由前方切開關(guān)節(jié)囊，股骨頭向前脫位?；颊呷⊙雠P位，有條件的醫(yī)院可置于牽引手術(shù)床上，患側(cè)股骨內(nèi)旋10°固定。出擊髂前上棘、髂嵴及大轉(zhuǎn)子輪廓，皮膚切口從髂前上棘后外2橫指、遠(yuǎn)端1橫指處起始，向前外側(cè)延伸約10cm，直到大轉(zhuǎn)子前緣。切口應(yīng)較經(jīng)典Smith-Peterson入路靠外，在闊筋膜張肌正上方，以避開跨越縫匠肌的股外側(cè)皮神經(jīng)。逐層切開皮膚、淺筋膜、闊筋膜，鈍性分開闊筋膜張肌及縫匠肌間隙，分別向內(nèi)、外遷開股內(nèi)側(cè)肌及臀中肌，進(jìn)入即可暴露髖關(guān)節(jié)囊的前部。切口下極可見旋股外側(cè)動脈升支，電凝或結(jié)扎此血管。前方關(guān)節(jié)囊可H形切開，或行菱形切除。H形切開后，關(guān)節(jié)囊兩斷端掛線，待術(shù)畢重建。利用牽引床牽引股骨，用彎骨刀從關(guān)節(jié)間隙切斷股骨頭韌帶，外旋股骨頭90°，并可用骨道輔助前脫位。從股骨頭旋轉(zhuǎn)中心測量截骨高度，完成股骨頸截骨，取出股骨頭。在髖臼前、后、下放置拉鉤，同時(shí)股骨外旋30°，完成髖臼準(zhǔn)備。

股骨側(cè)顯露是單切口前放入路的難點(diǎn)。將股骨后伸40°、外旋90°、內(nèi)收10°，可利用牽引床實(shí)現(xiàn)這一體位，同時(shí)注意保護(hù)股骨神經(jīng)避免張力過高。用單鉤將股骨從傷口中退出，大轉(zhuǎn)子外側(cè)、股骨后方置Hohman拉鉤顯露股骨近端，完成姑姑準(zhǔn)備。股骨假體最好選擇雙楔形假體柄，例如zweymuler假體，由于可使用打壓擴(kuò)髓的擴(kuò)髓鑿準(zhǔn)備髓腔，不需要髓腔鉆，避免骨皮質(zhì)穿透。

改良的前方入路優(yōu)點(diǎn)是不損傷外展肌，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換可同臺進(jìn)行，不需要術(shù)中變換體位，髖臼的視野暴露非常清楚，同時(shí)不破壞髖臼后方關(guān)節(jié)囊和外展肌群，有利于手術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。但缺點(diǎn)是股骨側(cè)顯露較困難，甚至需切開后關(guān)節(jié)囊、外旋肌才可將股骨外旋90°。

前方雙切口入路

Berger首創(chuàng)了這種雙切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其前方切口完全等同于前入路所采用的Smith-Peterson入路，但是在完成髖臼準(zhǔn)備之后，以類似置入股骨髓內(nèi)釘?shù)姆椒?，完成股骨?cè)手術(shù)。

以Smith-Peterson入路完成髖臼側(cè)準(zhǔn)備之后，用一10號刀片從前方入路沿髖臼上緣向大轉(zhuǎn)子尖方向，在關(guān)節(jié)囊上外側(cè)縱行切開一2～3cm切口。將股骨置于4字征體位，用手指從關(guān)節(jié)囊切口鈍性分開至外展肌后緣，置入一配套U形鈍性導(dǎo)向器，沿外展肌后緣，平行于股骨髓腔方向，分開至皮下組織，頂起皮膚，用皮刀切開，即可獲得從外側(cè)至關(guān)節(jié)囊的隧道。組織間分離皮下組織，擴(kuò)大皮膚切口2～3cm，此時(shí)應(yīng)當(dāng)可用手指從切口觸及關(guān)節(jié)腔。隨后可用Hohman拉鉤等顯露股骨近端，沿后外側(cè)小切口完成股骨側(cè)操作。在磨銼髓腔和股骨假體放置過程中需用C形臂X線機(jī)進(jìn)行輔助定位。術(shù)畢重建外上側(cè)和前方關(guān)節(jié)囊切口。

該術(shù)式不需要切斷臀中肌和外旋肌群，手術(shù)從肌肉間隙進(jìn)入，不損傷肌肉，組織損傷小，能保留關(guān)囊，但術(shù)中需經(jīng)常用X線透視定位。

前外側(cè)入路

前外側(cè)入路是僅次于后外側(cè)入路的第二常用術(shù)式，是經(jīng)臀中肌臀小肌纖維，自外側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，向前方脫位股骨頭?；颊呷?cè)臥休息位，固定于手術(shù)床上。觸及患側(cè)大轉(zhuǎn)子，皮膚切口從大轉(zhuǎn)子后上方1cm斜向大轉(zhuǎn)子前下方1cm，長8～12cm，剝離皮瓣至闊筋膜，平行于皮膚切口切開闊筋膜。沿肌纖維方向向遠(yuǎn)端切開前方2／3臀中肌至大轉(zhuǎn)子尖，再平行于大轉(zhuǎn)子方向切開臀中肌止點(diǎn)。分離臀中肌與深層臀小肌間隙。同樣方向L形切開臀小肌與關(guān)節(jié)囊，向遠(yuǎn)端延伸至股外側(cè)肌。向前方牽開臀小肌-關(guān)節(jié)囊瓣，向后方牽開后方關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸。確定截骨高度后，完成截骨。向后方牽拉股骨，顯露髖臼。術(shù)者可站在患者前方完成髖臼準(zhǔn)備。

股骨側(cè)顯露較直接前方人路容易。屈曲、外展、外旋股骨，放置一把撬在大轉(zhuǎn)子與后方關(guān)節(jié)囊之間，上提股骨，術(shù)者應(yīng)站在患者后方以方便操作。

前外側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)是不損壞后方結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，髖白和股骨可同時(shí)清楚顯露，利于手術(shù)操作。但其缺點(diǎn)是對于肥胖患者手術(shù)視野不佳；髖臼后方顯露有限；部分切斷外展裝置，可能導(dǎo)致術(shù)后跛行。