肩袖損傷是中老年人常見的肩關(guān)節(jié)疾患，在正常人群中，肩袖損傷占肩關(guān)節(jié)疾患的5%～40%，而在60歲以上人群中占17%～41%。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，越來越多的肩袖損傷患者得到了治療，雖然肩袖修復(fù)技術(shù)已經(jīng)有了明顯的進(jìn)步，但術(shù)后仍存在38%～94%的再撕裂率，特別是退變性肩袖損傷的腱－骨愈合程度較低，因此需要從修復(fù)方法及技術(shù)方面進(jìn)一步加強(qiáng)研究。本文對(duì)肩袖損傷修復(fù)技術(shù)的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1.單排技術(shù)

單排錨釘固定，將錨釘?shù)木€沿著肩袖矢狀面固定，是關(guān)節(jié)鏡下最早應(yīng)用的縫合錨釘固定技術(shù)，適用于撕裂較小或部分撕裂的患者。改良Mason-Allen交叉縫合法修復(fù)技術(shù)是近年來廣泛用于肩袖修復(fù)的一種單排技術(shù)，該技術(shù)用帶雙線錨釘對(duì)肩袖止點(diǎn)進(jìn)行重建，其中1根線的2根尾線對(duì)肩袖進(jìn)行褥式縫合，另1根線的2根尾線對(duì)單線穿過肩袖褥式縫合的區(qū)域?qū)缧溥M(jìn)行向外側(cè)牽拉固定，其具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、生物力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。

Lichtenbergetal對(duì)53例肩袖損傷患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下Mason-Allen縫合技術(shù)的修補(bǔ)，術(shù)后平均隨訪26.4個(gè)月，結(jié)果顯示再撕裂率為24.5%，術(shù)后患者在滿意度方面均達(dá)到一定的提高。自肩袖足印區(qū)的概念被提出以來，越來越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到修復(fù)肩袖的腱－骨接觸面積的重要性，由于單排修復(fù)技術(shù)無法從腱－骨接觸面積上做到完美，中等撕裂及以上撕裂的肩袖修復(fù)逐漸過渡到雙排技術(shù)上。

2.雙排技術(shù)

近年來雙排錨釘縫合肩袖受到了越來越多術(shù)者推崇，特別是當(dāng)肩袖撕裂較大時(shí)。該技術(shù)內(nèi)排錨釘置于肱骨頭關(guān)節(jié)面的外緣，外排錨釘沿肩袖外層止點(diǎn)植入，從而加大了修復(fù)肩袖腱－骨接觸面積。因緊鄰肱骨頭軟骨緣處的錨釘抗拔出力最強(qiáng)，越靠近大結(jié)節(jié)外側(cè)強(qiáng)度越差，因此應(yīng)用雙排固定甚至多排固定時(shí)，內(nèi)排、前側(cè)錨釘應(yīng)首先被固定。自雙排修復(fù)技術(shù)發(fā)明以來，大量研究對(duì)單排及雙排修復(fù)技術(shù)從臨床效果、生物力學(xué)及足印區(qū)重建等方面進(jìn)行了詳細(xì)的分析。

Carboneletal將160例全層肩袖損傷患者隨機(jī)分為2組，分別予以單排、雙排技術(shù)進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后隨訪顯示雙排技術(shù)較單排技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，尤其當(dāng)撕裂＞3.0cm時(shí)優(yōu)勢(shì)更為明顯。Shahetal在人肩關(guān)節(jié)標(biāo)本上對(duì)模擬撕裂大小為1.5cm的肩袖損傷分別用單排及雙排技術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，并對(duì)標(biāo)本進(jìn)行循壞負(fù)荷試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果顯示這2種技術(shù)在循壞負(fù)荷及肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)外旋方面無明顯差異。但是Prasathapornetal針對(duì)2009年以前的單排、雙排修復(fù)技術(shù)對(duì)比文獻(xiàn)的Meta分析顯示，雖然雙排修復(fù)比單排有著較高的愈合率及較大的外旋角度，但在肩關(guān)節(jié)的肌肉力量、前屈和內(nèi)旋角度以及患者滿意度方面無明顯差異。Lapneretal進(jìn)行一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)比研究，認(rèn)為這兩種技術(shù)在患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能或者生活質(zhì)量方面無明顯差異，但是隨訪MRI或B超發(fā)現(xiàn)較小的撕裂及雙排技術(shù)修復(fù)與較高的愈合率有著明顯的相關(guān)性。

Nelsonetal對(duì)6對(duì)羊的岡下肌肌腱標(biāo)本進(jìn)行單排、雙排技術(shù)修補(bǔ)，術(shù)后測(cè)量顯示，腱－骨接觸面積雙排修復(fù)組為258.2mm±69.7mm，單排修復(fù)組為

148.1mm±75.5mm，兩者比較具有明顯差異，但是兩者在最大負(fù)荷力量上無明顯差異。Walletal對(duì)2009年以前的15篇相關(guān)生物力學(xué)研究進(jìn)行了歸納總結(jié)，其中9篇顯示雙排技術(shù)在生物學(xué)力量、最大失效力量、腱－骨界面間隙形成方面較單排具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但有3篇顯示無明顯優(yōu)勢(shì)，其中5篇直接比較了足印區(qū)的重建提示雙排修復(fù)在解剖重建方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

因目前大多數(shù)術(shù)者相信雙排技術(shù)較單排技術(shù)有著較大的腱－骨界面，可以獲得較好的足印區(qū)重建，當(dāng)修復(fù)中撕裂及以上肩袖損傷時(shí)，雙排技術(shù)正逐漸代替單排技術(shù)。

3.穿骨固定技術(shù)

穿骨隧道固定技術(shù)將縫線固定肌腱后再穿過骨隧道，這種修復(fù)技術(shù)可以盡可能的重建肩袖足印區(qū)的止點(diǎn)，曾作為開放技術(shù)中肩袖修補(bǔ)技術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，特別是適合老年骨質(zhì)疏松患者，缺點(diǎn)是存在著縫線對(duì)線－骨界面的切割，對(duì)此有學(xué)者在隧道外增加了袢(Button)或者一些加強(qiáng)技術(shù)，以減少縫線對(duì)大結(jié)節(jié)骨質(zhì)的切割效應(yīng)，增加固定強(qiáng)度，減少再撕裂的概率。相對(duì)于帶線錨釘技術(shù)，穿骨固定技術(shù)具有費(fèi)用低、不存在錨釘拔出、線結(jié)撞擊征以及因?yàn)闊o錨釘當(dāng)肩袖再撕裂后可以再次手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。Gerberetal(1994年)首次報(bào)道開放下改良Mason-Allen縫合法經(jīng)骨隧道修復(fù)肩袖，其生物力學(xué)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的簡(jiǎn)單縫合或褥式縫合。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)骨隧道固定技術(shù)同樣也可以在鏡下完成。Kurodaetal對(duì)475例患者采用關(guān)節(jié)鏡下穿骨固定技術(shù)修復(fù)肩袖，術(shù)后隨訪顯示:肩袖術(shù)后再撕裂率小撕裂(＜25px)為4%(4/96)，中撕裂(1～3cm)為5%(11/219)，大撕裂(3.1～4.7cm)為13%(9/69)，在撕裂＞4cm的26例患者中，有6例(23%)術(shù)后出現(xiàn)再撕裂，他們用同樣術(shù)式對(duì)其中4例進(jìn)行了二次手術(shù)。Klingeretal用羊?yàn)閷?shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停瑢⒔?jīng)骨隧道聯(lián)合Mason-Allen技術(shù)與雙線錨釘聯(lián)合Mason-Allen技術(shù)進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，顯示后者較前者具有較高的即刻穩(wěn)定性及較大的失效負(fù)荷。Tuohetietal在人肩關(guān)節(jié)標(biāo)本上對(duì)單排錨釘、雙排錨釘以及經(jīng)骨隧道固定(無錨釘)技術(shù)進(jìn)行了腱－骨界面接觸面積、接觸壓力對(duì)比分析，結(jié)果顯示，雙排錨釘技術(shù)具有最大的接觸面積以及第2位的接觸壓力，單排錨釘技術(shù)提供了最大的接觸壓力以及最少的接觸面積，經(jīng)骨隧道固定技術(shù)具有最少的接觸壓力以及第2位的接觸面積。

雖然也有生物力學(xué)研究認(rèn)為經(jīng)骨隧道固定技術(shù)與帶線錨釘技術(shù)比較具有較高的即刻接觸壓力、較低的腱－骨界面的微動(dòng)，但是這些研究均未考慮循環(huán)負(fù)荷在實(shí)際臨床中的作用因素。Mantovanietal經(jīng)循環(huán)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)證實(shí)，傳統(tǒng)的經(jīng)骨隧道固定技術(shù)對(duì)大結(jié)節(jié)骨密度特別依賴，當(dāng)骨密度減少時(shí)，腱－骨界面特別容易形成一定的間隙，因而影響腱－骨愈合。由于經(jīng)骨隧道固定技術(shù)始終存在著縫線對(duì)骨的切割以及無法達(dá)到理想的腱－骨接觸壓力，目前臨床上更多的學(xué)者選擇帶線錨釘技術(shù)來修補(bǔ)肩袖。

4.縫線橋技術(shù)

縫線橋技術(shù)由傳統(tǒng)的經(jīng)骨隧道固定及雙排固定技術(shù)演變而來，內(nèi)排由1～2顆錨釘?shù)目p線以水平褥式穿過肌腱并打結(jié)，將縫線尾部穿過外排壓線釘后，將外排釘在肩袖外側(cè)止點(diǎn)位置打入肱骨大結(jié)節(jié)，從而完成“線橋”對(duì)肩袖的均勻擠壓。該技術(shù)因內(nèi)排采用帶線錨釘固定故具有傳統(tǒng)雙排技術(shù)較大的抗失效力量，同時(shí)因“線橋”對(duì)肩袖產(chǎn)生一定的擠壓從而獲得了較高的腱－骨界面接觸壓力。

Parketal使用人肩關(guān)節(jié)標(biāo)本對(duì)傳統(tǒng)雙排技術(shù)及縫線橋技術(shù)進(jìn)行了生物力學(xué)對(duì)比分析，結(jié)果顯示，內(nèi)排2枚錨釘(4根線橋)縫合技術(shù)可以使有效腱－骨接觸面積達(dá)到足印區(qū)的77.6%，內(nèi)排1枚錨釘(2根線橋)縫合技術(shù)為62.3%，而傳統(tǒng)雙排只有達(dá)到39.6%。Gartsmanetal對(duì)＜2.5cm的肩袖損傷分別采用單排、線橋技術(shù)縫合，術(shù)后B超隨訪顯示，單排技術(shù)縫合獲得了75%(36/40)的愈合率，而線橋組獲得了93%(40/43)的愈合率。Parketal對(duì)36例巨大肩袖損傷患者予以線橋技術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后隨訪2年，顯示愈合率達(dá)75%(27例)，9例發(fā)生再撕裂，其中5例小于術(shù)前撕裂大小，4例等于或大于術(shù)前撕裂大小。

近年來一種由Arthrex公司設(shè)計(jì)的內(nèi)排非打結(jié)的線橋技術(shù)在臨床上得到應(yīng)用，該技術(shù)內(nèi)排錨釘為旋入式免打結(jié)錨釘，操作更加簡(jiǎn)便，術(shù)中無需打結(jié)，縫線由較寬的纜帶所代替，可以達(dá)到更大的腱－骨接觸力量。Hugetal采用該技術(shù)對(duì)22例肩袖損傷患者予以修補(bǔ)，術(shù)后隨訪2年顯示，患者獲得了良好的肩關(guān)節(jié)功能，再撕裂率為22.7%。但Malletal對(duì)內(nèi)排非打結(jié)及打結(jié)的線橋技術(shù)的生物力學(xué)5篇文章進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，其中4篇認(rèn)為后者較前者在最大失效負(fù)荷、腱－骨界面間隙的形成以及接觸面積方面均具有一定的優(yōu)勢(shì)，但他們認(rèn)為臨床結(jié)果方面還需進(jìn)一步的研究。Boyeretal對(duì)這兩者進(jìn)行了臨床觀察，通過MRI隨訪，打結(jié)與非打結(jié)線橋技術(shù)在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能、肩袖再撕裂率方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前，更多的文獻(xiàn)提示，線橋技術(shù)可以較傳統(tǒng)單排、雙排技術(shù)獲得較高的愈合率，而關(guān)于線橋技術(shù)的各種研究仍在進(jìn)行中，相信會(huì)有更多的改進(jìn)及成果出現(xiàn)。

5.邊－邊縫合技術(shù)

該修復(fù)技術(shù)針對(duì)巨大的、嚴(yán)重?cái)伩s的、不能移動(dòng)的肩袖損傷，手術(shù)中對(duì)U形或倒L肩袖的邊緣實(shí)施聚攏縫合以達(dá)到修復(fù)缺損對(duì)肩袖止點(diǎn)覆蓋的目的。Loetal(2004年)首次描述了該技術(shù)，他們對(duì)9例患者實(shí)施了該技術(shù)縫合肩袖，術(shù)后平均隨訪17.9個(gè)月，8例患者對(duì)手術(shù)滿意，UCLA評(píng)分由術(shù)前的10.0分提高到術(shù)后的28.3分，平均前屈、外旋角度分別由術(shù)前的108°、24.4°提高到術(shù)后的146.1°、35.0°。Wolfetal對(duì)42例巨大肩袖撕裂患者實(shí)施了單純的邊－邊縫合(手術(shù)中不使用腱－骨固定)，隨訪4～10年，平均UCLA評(píng)分為33分，其中優(yōu)秀23例，良好18例，差1例。Rousseauetal針對(duì)該技術(shù)的一項(xiàng)2年臨床隨訪顯示，Constant評(píng)分由術(shù)前的40%提高到術(shù)后的91.7%，術(shù)后44%的患者出現(xiàn)了再撕裂，但88%的患者對(duì)手術(shù)結(jié)果表示滿意。

6.肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)

目前隨著修復(fù)器械的改進(jìn)及修復(fù)技術(shù)的提高，大量的肩袖損傷可以進(jìn)行腱－骨縫合，但仍有部分肩袖因撕裂巨大以及組織攣縮不能得到修補(bǔ)，因此臨床上出現(xiàn)了一些通過轉(zhuǎn)移肌腱技術(shù)來修復(fù)肩袖的技術(shù)，其中最常見的為胸大肌轉(zhuǎn)移技術(shù)和背闊肌轉(zhuǎn)移技術(shù)。

胸大肌轉(zhuǎn)移技術(shù)當(dāng)巨大不可修復(fù)肩袖的撕裂位于前上方向時(shí)，可以考慮實(shí)施胸大肌肌腱轉(zhuǎn)移。Gavriilidisetal對(duì)15例患者實(shí)施該手術(shù)，術(shù)后平均隨訪37個(gè)月，結(jié)果顯示，患者Constant評(píng)分中疼痛及日常生活的評(píng)分均較術(shù)前改善明顯，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍并無明顯改善。

Nelsonetal對(duì)以往相關(guān)文章的一項(xiàng)回顧性分析顯示，單純的肩胛下肌腱損傷采用胸大肌肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)可以獲得最佳的效果，但是當(dāng)患者肩關(guān)節(jié)有前上方不穩(wěn)或者巨大的肩袖損傷時(shí)，無論在疼痛還是在功能方面效果并不甚理想。Costourosetal認(rèn)為，只有當(dāng)這種肩袖損傷不影響患者前屈過頂運(yùn)動(dòng)時(shí)胸大肌肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)才具有有效的作用，否則，如果患者出現(xiàn)靜態(tài)的半脫位或者在前屈肩關(guān)節(jié)時(shí)伴有肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)時(shí)，手術(shù)將不能有效的重建肩關(guān)節(jié)前屈功能，因此患者的癥狀將仍舊存在。

背闊肌肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)該技術(shù)主要針對(duì)伴有頑固性的疼痛、力弱的巨大不可修復(fù)肩袖損傷后上缺損的修補(bǔ)，并且隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者嘗試關(guān)節(jié)鏡輔助下實(shí)施該技術(shù)。Gerberetal(1988年)報(bào)道了一組14例通過背闊肌肌腱移位來治療巨大的不可修復(fù)的后上型肩袖損傷，隨訪至少14個(gè)月后認(rèn)為，該術(shù)式有很好的解剖潛能和臨床效果。這個(gè)系列的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果分別在1992年(隨訪平均33個(gè)月)和2013年(平均隨訪大于10年)發(fā)表。

前文評(píng)估了16例背闊肌移位術(shù)后的患者，平均隨訪33個(gè)月，8例取得極好的主觀結(jié)果，5例良好，2例一般，l例較差，屈曲活動(dòng)平均改善53°，證實(shí)了這個(gè)治療方式的效果;后文對(duì)46例患者進(jìn)行了平均147個(gè)月的臨床隨訪，Constant評(píng)分由術(shù)前的56%提高到術(shù)后的80%，平均前屈、外展、外旋角度分別由118°、112°、18°提高到132°、123°、33°，平均外展力量由1.2kg提高到2.0kg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Iannottietal對(duì)14例患者進(jìn)行了不少于22個(gè)月的隨訪，術(shù)后MRI證實(shí)12例轉(zhuǎn)移背闊肌肌腱與肱骨大結(jié)節(jié)達(dá)到了愈合，另2例達(dá)到了可能愈合，所有轉(zhuǎn)移背闊肌未出現(xiàn)萎縮，肌電圖顯示患者在行外展運(yùn)動(dòng)時(shí)，14例均出現(xiàn)明顯的肌電反應(yīng);并對(duì)影響該術(shù)式臨床療效的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，認(rèn)為術(shù)前的肩關(guān)節(jié)功能及總體力量影響術(shù)后的臨床結(jié)果，術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能及力量較差的女性患者可能會(huì)出現(xiàn)較差的手術(shù)結(jié)果。

7.展望

從第1例開放肩袖手術(shù)至今，肩袖手術(shù)的歷史經(jīng)歷了一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，隨著相關(guān)修復(fù)技術(shù)及鏡下手術(shù)器械的發(fā)展，鏡下修復(fù)技術(shù)也越來越方便可靠，因此更多的術(shù)者選擇鏡下微創(chuàng)的術(shù)式來修復(fù)肩袖，并且一些原來被認(rèn)為不可修復(fù)的肩袖損傷也可以通過鏡下對(duì)攣縮的肩袖予以徹底松解或者開放行肌腱轉(zhuǎn)移技術(shù)而得到修復(fù)。雖然肩袖修復(fù)技術(shù)已經(jīng)得到了充分的發(fā)展，但術(shù)后較高的再撕裂率始終存在，針對(duì)此熱點(diǎn)問題，修復(fù)技術(shù)還有待改進(jìn)。