一、什么是膝骨關(guān)節(jié)炎？

骨關(guān)節(jié)炎(OsteoarthritisOA)：多種因素引起的關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。

軟骨破壞，伴有繼發(fā)性骨質(zhì)增生的慢性關(guān)節(jié)炎，又稱退行性關(guān)節(jié)炎，增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎。

二、骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病原因

運(yùn)動(dòng)損傷

超重

高齡

遺傳

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院（ACR）標(biāo)準(zhǔn)

歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR）標(biāo)準(zhǔn)

中華骨科學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)2007版

膝痛1月以上

X片示關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨，下骨硬化、囊變，骨贅形成

關(guān)節(jié)液清亮、黏稠，白細(xì)胞＜2000個(gè)/ml

年齡≥40歲

晨僵＜30min

有骨摩擦音

四、治療目標(biāo)

控制疼痛

減少殘疾

改善關(guān)節(jié)功能

提高生活質(zhì)量

避免不良反應(yīng)

五、核心治療方案

2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)(COA)——《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》

2008年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)——《國(guó)家OA臨床治療指南》

2008年美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAOS)——《膝關(guān)節(jié)OA臨床治療指南》

2010年國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會(huì)(OARSI)——《髖膝OA治療指南》

2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)《ACR關(guān)于手部、髖部和膝部骨關(guān)節(jié)炎的非藥物和藥物治療的建議》

2013年美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）——《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南》第二版

六、治療的基礎(chǔ)

非藥物治療

1.運(yùn)動(dòng)療法

低強(qiáng)度有氧健身運(yùn)動(dòng)

關(guān)節(jié)功能及柔韌度鍛煉

核心肌力訓(xùn)練：僅有小到中等程度的效應(yīng)，但其療效已可與止痛劑及NSAIDs的療效相當(dāng)。

進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和以家庭為基礎(chǔ)的股四頭肌力量鍛煉可以減少疼痛、提高運(yùn)動(dòng)功能。有氧步行方案結(jié)合其他治療可以在短期內(nèi)改善OA患者關(guān)節(jié)僵硬、力量、活動(dòng)度及耐久力。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)OA患者，用六分鐘行走試驗(yàn)評(píng)估運(yùn)動(dòng)療法、超聲治療及電療等的療效，結(jié)果顯示三種治療均可緩解疼痛，提高關(guān)節(jié)功能，但六分鐘行走試驗(yàn)結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)療法效果最佳?？蛇m量進(jìn)行平衡練習(xí)，但不提倡進(jìn)行扭動(dòng)及有高沖力的運(yùn)動(dòng)方式。

2.控制體重

大樣本(n=823)前瞻性22年隨訪研究發(fā)現(xiàn)BMI≥30者較BMI＜25者發(fā)生膝關(guān)節(jié)OA的風(fēng)險(xiǎn)高7倍。超重者總體降低至少5%的體重，或以每周0.25%的速度連續(xù)減重20周可以明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛并提高關(guān)節(jié)功能。因此，控制體重為強(qiáng)烈推薦的治療手段。但是，低能量減重食譜可導(dǎo)致下肢肌肉組織及力量的損失。

3.自我管理及健康教育和信息

多個(gè)指南均作為核心治療方法之一，強(qiáng)烈推薦；但是，ACR采用GRADE系統(tǒng)重新評(píng)價(jià)后，推薦等級(jí)列為有條件的建議，而不是強(qiáng)烈推薦。

4.物理治療及針灸、電刺激

雖然物理治療可導(dǎo)致放射學(xué)上顯示骨贅增生加重，但與關(guān)節(jié)間隙狹窄的程度無關(guān)，最新的MRI研究證據(jù)顯示物理治療可以增加膝關(guān)節(jié)軟骨的容量，降低軟骨損傷。傳統(tǒng)的中國(guó)針灸治療和經(jīng)皮電刺激治療對(duì)于某些疼痛具有緩解作用，但并不適用于所有的疼痛治療。AAOS不推薦此方法。

5.改善力線或髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡

膝關(guān)節(jié)支具，難以推廣

楔形鞋墊

關(guān)節(jié)減荷，行動(dòng)支持

粘性繃帶推拉固定髕骨表面皮膚，間接將髕骨拉向內(nèi)側(cè)以改善OA患者髕骨軌跡的外移。

6.心理干預(yù)

因素可以影響患者對(duì)疼痛的耐受程度，對(duì)患者采用認(rèn)知行為療法訓(xùn)練其對(duì)疼痛的應(yīng)對(duì)技巧可以降低患者對(duì)疼痛的感覺，緩解壓力。

藥物治療

1.用于緩解癥狀的一線藥物治療

2.其他用于緩解癥狀的口服藥物

3.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療

4.非處方藥物(OTC)營(yíng)養(yǎng)治療

5.局部藥物使用

a)透皮吸收，作用直接

b)作用確定，全身反應(yīng)輕微

例如：乳膠劑、膏劑、貼劑

全身鎮(zhèn)痛藥物

對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛、百服寧、泰諾、必理通）：首選對(duì)乙酰氨基酚(4g/d，OTC單次劑量＜650mg)

NSAIDs：ACR強(qiáng)烈建議75歲以上使用NSAIDs外用制劑

曲馬多阿片類：有條件的建議使用曲馬多、度洛西汀、或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸。

PPI的合用

其他用于緩解癥的口服藥物

阿片類止痛劑，或在一定條件下應(yīng)用杜冷丁

度洛西汀（5－羥色胺和去甲腎上腺素重吸收抑制劑）:伴有抑郁及神經(jīng)性疼痛癥狀(放射性，灼燒樣疼痛，針刺樣疼痛)的患者可以考慮應(yīng)用

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療

皮質(zhì)類固醇激素

透明質(zhì)酸

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療的巨大爭(zhēng)議

ACR的指南中未明確推薦是否應(yīng)對(duì)OA患者進(jìn)行HA注射，NICE和最新版的AAOS指南中不推薦HA注射。

“盡管有部分獨(dú)立研究發(fā)現(xiàn)臨床療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，但薈萃分析時(shí)，療效改進(jìn)程度沒有達(dá)到最小臨床意義變化值”（Minimalclinicallyimportantdifference；MCⅡ）

“應(yīng)該做更多的研究去鑒別出透明質(zhì)酸對(duì)哪部分病人有效，哪些病人對(duì)此更為敏感”——DavidS.Jevsevar：AAOS循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量和價(jià)值控制委員會(huì)主席

非處方藥物營(yíng)養(yǎng)治療

氨基葡萄糖、軟骨素、膠原蛋白水解物(CHs)、非皂化鱷梨大豆素(ASUs)：是一類直接軟骨保護(hù)及緩解OA患者癥狀的作用物。但是因?yàn)闊o有力的證據(jù)支持作為常規(guī)療法，NICE和AAOS的新版指南中明確反對(duì)。

七、小結(jié)

核心治療方法：運(yùn)動(dòng)療法以及控制體重

首選藥物對(duì)乙酰氨基酚

NSAIDs外用制劑最為安全

骨關(guān)節(jié)炎指南的本土化探尋之路