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棘阿米巴角膜炎:糖皮質(zhì)激素禁區(qū)?

2019-05-17 來源:協(xié)和眼科咨詢  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:棘阿米巴角膜炎(Acanthamoebakeratitis,AK)是由棘阿米巴原蟲感染引起的一種嚴(yán)重威脅視力的慢性、進(jìn)行性角膜潰瘍。感染的早期常表現(xiàn)為角膜上皮混濁、放射狀角膜神經(jīng)炎等,病情進(jìn)展可出現(xiàn)中央或旁中央環(huán)狀角膜基質(zhì)浸潤(rùn),嚴(yán)重者可并發(fā)棘阿米巴性角鞏膜炎。

棘阿米巴角膜炎(Acanthamoebakeratitis,AK)是由棘阿米巴原蟲感染引起的一種嚴(yán)重威脅視力的慢性、進(jìn)行性角膜潰瘍。感染的早期常表現(xiàn)為角膜上皮混濁、放射狀角膜神經(jīng)炎等(圖1),病情進(jìn)展可出現(xiàn)中央或旁中央環(huán)狀角膜基質(zhì)浸潤(rùn)(圖2),嚴(yán)重者可并發(fā)棘阿米巴性角鞏膜炎。共聚焦顯微鏡顯示棘阿米巴原蟲包囊為直徑約10μm的聚集分布的圓形高反光點(diǎn),極具特征性(圖3)。治療上主要以抗阿米巴治療(antiamoebictherapy,AAT)為主,但即使病情最終得到控制,仍有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重影響視力的角膜基質(zhì)混濁而需行角膜移植。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為局部糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用短期內(nèi)可掩蓋病情,但停用后有加重病情的危險(xiǎn)因此不建議使用。但隨著對(duì)AK病理生理過程的研究逐漸深入,目前認(rèn)為糖皮質(zhì)激素的參與可控制AK患者角膜中過度激活的免疫反應(yīng),同時(shí)減輕患者疼痛感,似乎也可起到很好的輔助治療作用。眼科界也展開了關(guān)于AK治療中是否可加用糖皮質(zhì)激素的大討論,可謂眾說紛紜,莫衷一是。針對(duì)這一話題,近期英國(guó)著名的Moorfields眼科中心對(duì)過去21年診治過的196位AK患者治療過程進(jìn)行了回顧分析,以探討糖皮質(zhì)激素在AK治療中的利弊和時(shí)機(jī)。

研究者根據(jù)病歷資料的記錄及統(tǒng)計(jì)方法的選擇排除67名病歷資料記錄不全及無法納入多元回歸分析者,將剩余129名AK患者分為兩組,即在AAT開始后給予了局部糖皮質(zhì)激素治療組及AAT治療后未給予糖皮質(zhì)激素治療組。AK嚴(yán)重程度分為三級(jí),定義“不理想的”治療結(jié)局為視力低于0.25、角膜穿孔或需行角膜移植術(shù)。兩組患者人口學(xué)特征、疾病嚴(yán)重程度分布等沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。剔除并發(fā)鞏膜炎及有前房積膿的患者后(臨床醫(yī)生對(duì)于此類患者的處理多傾向于加用糖皮質(zhì)激素,是明顯的干擾因素)進(jìn)行多元回歸分析,顯示兩組之間繼發(fā)細(xì)菌感染、并發(fā)角鞏膜炎、治療結(jié)局方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖4),提示AAT后加用局部糖皮質(zhì)激素不會(huì)加重病情,但也不會(huì)改善最終治療效果。

此外研究者還觀察到兩組中均存在一部分AAT之前已開始使用糖皮質(zhì)激素的患者,對(duì)此進(jìn)一步對(duì)比分析發(fā)現(xiàn),年齡高于33歲、AAT開始時(shí)病情已十分嚴(yán)重以及AAT前曾接受過糖皮質(zhì)激素治療的患者,治療結(jié)局更差,且結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖5)。雖然AAT開始后適當(dāng)加用糖皮質(zhì)激素不會(huì)影響治療結(jié)局,但激素的應(yīng)用對(duì)于炎癥控制和緩解癥狀的作用仍需大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以論證。

該項(xiàng)研究為臨床AK治療提供了糖皮質(zhì)激素使用的支持性依據(jù),Moorfields眼科中心在AK的治療指南中建議:AAT開始后2周,視患者病情局部加用潑尼松或地塞米松滴眼以控制炎癥,在停用糖皮質(zhì)激素后繼續(xù)4周AAT,在此條件下,糖皮質(zhì)激素的使用并非禁忌,有助于減輕局部炎癥反應(yīng),減輕眼痛等臨床癥狀。相信隨著對(duì)AK認(rèn)識(shí)的不斷深入,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的價(jià)值將得到科學(xué)的解答。

對(duì)棘阿米巴角膜炎是否可以或者需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,國(guó)內(nèi)外始終存在分歧,有的學(xué)者認(rèn)為激素可以減輕角膜和鞏膜的炎癥反應(yīng),有助于減輕患者眼部疼痛等癥狀和前房積膿等體征,而大部分學(xué)者則認(rèn)為激素對(duì)免疫反應(yīng)的抑制將不利于機(jī)體的免疫系統(tǒng)清除阿米巴的滋養(yǎng)體和包囊,同時(shí)降低了抗阿米巴藥物的敏感性,從而導(dǎo)致病情惡化。目前國(guó)內(nèi)并不建議在棘阿米巴角膜炎的治療過程中使用糖皮質(zhì)激素,尤其是治療早期。該回顧性研究的結(jié)果為臨床醫(yī)生提供了糖皮質(zhì)激素使用的支持性依據(jù),然而筆者和有關(guān)專家認(rèn)為,糖皮質(zhì)激素的使用需要在確認(rèn)抗阿米巴藥物治療有效,棘阿米巴病原體得到抑制的前提下進(jìn)行,對(duì)激素使用的時(shí)間點(diǎn)和利弊,需要進(jìn)行實(shí)時(shí)判斷,活體共焦顯微鏡作為無創(chuàng)的檢查手段,可以為治療策略的調(diào)整提供有益的信息。

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